Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis: Praktische gids voor hulpverleners in de ggz 978-90-313-5110-7, 978-90-313-7109-9 [PDF]

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis Praktische gids voor hulpverleners in de ggz

Anthony W. Bateman Peter Fonagy

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2007

Ó Oxford University Press, 2006 ‘Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder’ was originally published in English in 2006. This translation is published by arrangement with Oxford University Press. ‘Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis’ is oorspronkelijk in het Engels gepubliceerd in 2006 onder de titel ‘Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder’. Deze Nederlandse vertaling is verschenen met toestemming van Oxford University Press. Ó 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5110 7 NUR 777 Ontwerp omslag: Houdbaar, Deventer Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Vertaling: Wouter Scheen, Amsterdam Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inleiding

Ons eerste boek over een behandeling waarin mentalisatie centraal staat (MBT – mentalization-based treatment), Psychotherapy for Borderline Personality Disorder (Bateman & Fonagy, 2004), bevatte een algemene beschrijving van de therapie en de praktijk van onze behandeling van borderlinepatie¨nten. Het werd al snel duidelijk dat hulpverleners behoefte hadden aan meer informatie, ondanks de lengte en diepgang van het boek. Ze wilden weten wat wij nu precies elke dag deden. We besloten daarom een kortere en praktischer beschrijving te maken, bedoeld als een handige gids bij het eerste boek. Dit boek is het resultaat van onze inspanningen. We hopen dat deze praktische gids een begrijpelijke, toegankelijke en diepgaande beschrijving geeft van wat we feitelijk doen en zeggen in onze klinische praktijk, zodanig dat geı¨nteresseerde lezers tijdens hun therapeutische sessies het vertrouwen krijgen dat wat ze doen in elk geval op MBT lijkt. Maar wie zal nu eigenlijk het meest baat hebben bij dit boek? MBT wordt in onze praktijk door verpleegkundigen en andere geestelijk gezondheidswerkers toegepast, van wie er maar weinig een officie¨le opleiding tot psychotherapeut hebben doorlopen. Dit boek is voor hen bestemd. We hebben het zo proberen te schrijven dat naı¨eve, enthousiaste hulpverleners, die ervaring hebben met problematische psychiatrische crises, onze strategiee¨n en technieken zullen herkennen en zullen begrijpen hoe je deze toepast in de behandeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). We hopen echter dat ook meer ervaren therapeuten onze beschrijving bruikbaar zullen vinden bij het vergelijken van hun eigen benadering met die van ons. Aanvankelijk wilden we een dunne pocket maken, maar gegeven onze persoonlijke eigenschappen is het boek uiteindelijk veel dikker uitgevallen. We zijn Liz Allison daarom ook dankbaar dat ze enige orde heeft weten te scheppen in onze steeds maar uitdijende tekst. Dankzij haar inspanningen is de lengte beperkt gebleven en getuigt de overblijvende tekst van gezond verstand en praktische inzichten. In dat kader hebben we veel klinische voorbeelden opgenomen, bestaande

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

uit gesprekken. Naar goed gebruik zijn deze vaak archetypisch van aard, maar waar mogelijk hebben we weergegeven wat er feitelijk werd gezegd. Bij het schrijven van het boek zijn we geholpen door de vele vragen die werden gesteld door organisatoren van klinische seminars over MBT, waarvoor we presentaties, workshops en praktische oefeningen moesten samenstellen. We zijn alle deelnemers dankbaar voor hun commentaar, suggesties en kritiek, en omdat ze hun praktische ervaringen met ons hebben willen delen. Aan de ene kant hebben we zo meer inzicht gekregen in gebieden waarover nog onduidelijkheden bestonden en konden we bepaalde concepten beter uitwerken. Aan de andere kant zijn er ook inconsistenties in onze benadering aan het licht gekomen. We hebben geprobeerd zo veel mogelijk discrepanties te verhelpen, maar daardoor zullen er onvermijdelijk weer andere zijn ontstaan. We hebben ook hulp gekregen van ervaren hulpverleners die werken met andere therapeutische modellen en buitengewoon ervaren zijn in de behandeling van borderlinepatie¨nten. Ze wezen ons erop dat we bij onze pogingen om mentalisatie te vergelijken met andere benaderingen niet altijd de juiste interpretatie van hun methoden hebben gehanteerd. Dat heeft aanleiding gegeven tot veel discussie en het is duidelijk geworden dat onze benadering veel overeenkomsten vertoont met de psychodynamische interpersoonlijke therapie, de cognitieve analytische therapie en de op overdracht gerichte therapie. Als gevolg daarvan zullen hulpverleners die ervaring hebben met deze modellen niet vreemd van onze methode staan te kijken. Hulpverleners die gewend zijn een therapeutische alliantie aan te gaan met patie¨nten en daarbij weten om te gaan met mogelijke conflicten, zullen eveneens veel van onze interventies herkennen. Het lijkt erop dat alle clinici die behandelplannen voor borderlinepatie¨nten opstellen, gedwongen worden een pragmatische houding te ontwikkelen. Onafhankelijk van elkaar zijn we allemaal gaan inzien dat het belangrijk is om je meer te richten op het therapeutisch proces en niet zozeer op de inhoud. We willen met name Jon Allen, Dawn Bales, John Clarkin, Glen Gabbard, John Gunderson, Sigmund Karterud, Morten Kjolbe, Otto Kernberg, Russell Meares, Anthony Ryle, Frank Yeomans en Roel Verheul bedanken voor hun kritische inbreng met betrekking tot mentalisatiestrategiee¨n en -technieken en de relatie met bekende psychotherapeutische interventies. Ten slotte willen we nogmaals benadrukken dat onze therapeutische benadering niet nieuw is. In zekere zin steken we veelgebruikte therapeutische technieken in een nieuw jasje, in een poging om gebruik

Inleiding

te maken van een elementair menselijk vermogen, namelijk mentalisatie, dat de kern vormt van ons mens-zijn. We hebben simpelweg ‘het denken aan de geest van een ander’ tot object van studie en klinische praktijk gemaakt. We hopen dat u hetzelfde wilt doen bij uw pogingen om de zeer pijnlijke ervaringen van borderlinepatie¨nten te begrijpen. Niets is zeker bij de behandeling van BPS en therapeuten dienen te beschikken over een grote flexibiliteit en een flinke dosis tolerantie voor inconsistenties. We zouden u willen verzoeken of u beide eigenschappen ook wilt inzetten bij het lezen van dit boek en bij de toepassing van onze ideee¨n en methode in uw klinische praktijk. Als u dat doet, zult u er niet alleen in slagen om veranderingen in het denken bij anderen te bewerkstelligen, maar tot uw grote vreugde ook bij uzelf. Naarmate we meer te weten kwamen, hebben we onze benadering aangepast en veranderd, en dat hopen we te blijven doen. We hopen dat u hetzelfde doet als u mentalisatie als uitgangspunt neemt voor het ontwikkelen van nog effectievere strategiee¨n. Anthony Bateman Peter Fonagy Londen, maart 2006

Voorwoord

Ik herinner me een incident dat bijna twintig jaar geleden plaatsvond, toen ik was uitgenodigd om in een andere stad een workshop te geven over de borderline persoonlijkheidsstoornis. De gastvrouw vroeg of ze de workshop ‘The Young Adult Chronic Patient’ (de jongvolwassen chronische patie¨nt) mocht noemen. Ik was enigszins van mijn stuk gebracht en antwoordde dat een dergelijke titel zou getuigen van een ongerechtvaardigd therapeutisch nihilisme. Er waren, achteraf bezien, echter goede redenen voor mijn gastvrouw om een dergelijke titel te bedenken. Vanaf het eerste empirische onderzoek door het team van Roy Grinker in Chicago in de jaren zestig van de vorige eeuw bleek dat er bij borderlinepatie¨nten bij de follow-up maar weinig was veranderd. Ze gingen noch achteruit, noch vooruit. De daaropvolgende follow-uponderzoeken wekten enige hoop, maar men sprak over het beloop van deze stoornis eerder in termen van decennia, dan in termen van maanden of jaren. Bovendien was het niet ongebruikelijk dat analytisch ingestelde therapeuten tien tot vijftien jaar met deze patie¨nten worstelden, waarbij soms maar weinig vooruitgang werd geboekt. Door het risico op suı¨cide in een subgroep van deze patie¨nten achtte men het vaak nodig om ze voor langere periodes op te nemen voor een psychoanalytische behandeling. Twintig jaar later zijn de opvattingen over de behandeling en de prognose bij borderlinepatie¨nten radicaal veranderd. Er zijn systematische psychotherapeutische behandelprogramma’s ontwikkeld, die blijkens gerandomiseerde, gecontroleerde klinische trials ook werken. Hospitalisatie kan meestal worden vermeden en de resultaten worden dikwijls gemeten in periodes van maanden of jaren en niet langer in decennia. Een van die behandelingen is mentalisatiegeorie¨nteerde therapie (MBT – mentalization-based treatment), die voor een belangrijk deel is ontwikkeld door de auteurs van dit uitstekende nieuwe boek, Anthony Bateman en Peter Fonagy. Als vervolg op hun werk uit 2004, waarin de theorie en praktijk van hun benadering werd uiteengezet, hebben ze ons nu voorzien van een beschrijving van de praktische

Voorwoord

grondbeginselen, bestemd voor de hulpverlener die hun techniek op een systematische wijze wil toepassen. Hoewel de benadering van de auteurs de werkwijze van veel dynamische therapeuten ingrijpend heeft veranderd, zijn beiden opmerkelijk bescheiden in hun pretenties. Ze benadrukken dat ze niet echt iets nieuws te melden hebben en erkennen dat ze gebruikmaken van technieken die al langer worden toegepast. Ze merken op dat mentaliseren hetzelfde is als het geven van betekenis, sinds jaar en dag de hoeksteen van de psychodynamische therapie. Op basis van hun theoretische inzichten met betrekking tot hechting en de mentalisatieproblemen die eigen zijn aan getraumatiseerde borderlinepatie¨nten, hebben ze hun techniek echter sterk verfijnd. Deze techniek is nog niet eerder zo uitgebreid beschreven als in dit boek. Ze vermijden de notie van het therapeutisch contract, omdat ze beseffen dat variaties in het mentaliserend vermogen er bij patie¨nten toe kan leiden dat ze het ene moment instemmen met een contract, om het vervolgens, als ze in een geheel andere geestestoestand verkeren, volledig te negeren. Ze staan ook een voor dynamische therapie ongebruikelijke transparantie voor. Ze stellen voor om voor de patie¨nt een zogenaamde formulering uit te schrijven, zodat er een echte gezamenlijke inspanning ontstaat om de aard van de pathologie te leren begrijpen en te onderzoeken wat daaraan kan worden gedaan. Psychoanalytisch geschoolde therapeuten zullen bepaalde onderdelen van hun techniek tegenintuı¨tief vinden. De auteurs waarschuwen er bijvoorbeeld tegen om causale interventies te plegen waarbij verleden en heden met elkaar in verband worden gebracht. Ze pleiten er ook voor om het overdrachtswerk uit te stellen en niet de zelf-objecttweedeling te gaan interpreteren die in de therapeutische relatie lijkt te worden uitgespeeld. Ze benadrukken dat de therapeut bij de bewuste inhoud moet blijven en niet de onbewuste aspecten moet gaan onderzoeken. Ze geven de voorkeur aan het proces boven de inhoud, als het gaat om de dialoog tussen therapeut en patie¨nt. Interventies dienen kort en to the point te zijn. De therapeut moet de activering van het hechtingssysteem vermijden. Het moet draaien om het affect in de huidige context. De therapeut moet een oordelende houding met betrekking tot zelfbeschadiging en suı¨cide voorkomen door de aandacht vooral te richten op wat er in de geest van de patie¨nt omgaat en deze niet met zijn gedrag te confronteren. Ervaren therapeuten zullen wat stokpaardjes en heilige koeien moeten opgeven. Zo is bijvoorbeeld het vergroten van inzicht niet het doel! In dit boek ondersteunen Bateman en Fonagy de ploeterende therapeut die ordening wil brengen in de chaos van de psychopathologie

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

van de borderlinestoornis. Therapeuten moeten hun best doen om een beeld van de patie¨nt te construeren en te reconstrueren in de geest van de therapeut. Therapeuten dienen ook inzicht te hebben in zichzelf en moeten de therapie met een zekere bescheidenheid toepassen. Ze moeten ervan uitgaan dat ze ‘niets weten’. De patie¨nt en de therapeut wisselen standpunten uit, zonder vast te stellen wie het bij het juiste eind heeft. Therapeuten moeten oog hebben voor hun neiging om terug te vallen op antimentaliseren. Ze moeten nauwgezet nagaan of hun tegenoverdracht geen tekenen van enactments (onbewuste constellaties van overdracht en tegenoverdracht tussen patie¨nt en therapeut) vertoont en bereid zijn om zo nodig ‘te stoppen, terug te spoelen en te onderzoeken’. Net als Kohut in de vroege jaren zeventig stellen Bateman en Fonagy dat therapeuten moeten toegeven dat ze zelf ook oorzaak zijn van problemen in de therapeutische relatie. Patie¨nt en therapeut gaan zorgvuldig na wat er voorafgaand aan het probleem gebeurde en doen hun best om de schade te repareren. Het boek bevat een schitterend hoofdstuk over het beoordelen van mentalisatie. Geen eenvoudige kwestie: mentalisatie is contextafhankelijk en kan per sessie sterk verschillen. Een gedetailleerde vragenlijst helpt de therapeut bij de beoordeling van het vermogen van de patie¨nt om zich zijn eigen geest en die van anderen voor te stellen. Vooral het laatste hoofdstuk over veelgestelde vragen viel bij mij in goede aarde, omdat ik tegen de tijd dat ik het boek bijna uit had met een aantal vragen zat. Wat is de overeenkomst tussen ondersteunende therapie en MBT? Hoe zit het met de rol van de moeder? Speelt mentalisatie bij alle therapievormen een rol? Deze en vele andere vragen worden zorgvuldig door de auteurs beantwoord. Ze zijn er aan het eind van het boek bijzonder goed in geslaagd de innerlijke toestand van hun lezer te mentaliseren. We hebben allemaal met vallen en opstaan moeten leren dat je psychotherapie niet alleen uit een boek kunt leren. Niettemin vormen boeken als dit de basis waarop we onze kennis kunnen uitbouwen, met de hulp van supervisors en onze beste leraren: onze patie¨nten. Dit boek voorziet zowel de beginnende als de meer ervaren therapeut van een prachtige routekaart voor de uitdagende reis die we met borderlinepatie¨nten maken. Ik zou deze auteurs willen prijzen vanwege hun cartografische expertise en hun wijsheid. Glen O. Gabbard, M.D. Brown Foundation Chair of Psychoanalysis en hoogleraar Psychiatrie Baylor College of Medicine Juli 2006

Inhoud

Inleiding Voorwoord 1

Inleiding tot mentalisatie Wat is mentaliseren? Mentaliseren en emotioneel leven Gerelateerde concepten Klinische implicaties van de focus op mentalisatie Conclusies

Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten Overzicht van het ontwikkelingsmodel Desorganisatie van hechting Gedesorganiseerde hechting en de desorganisatie van het zelf: het vervreemde zelf Controlerend intern werkmodel Het tekortschieten van mentalisatie bij BPS Emotionele prikkeling en de hyperactivering van het hechtingssysteem De relatie tussen BPS en het model van het onderdrukken van mentalisatie Conclusie

Veranderende opvattingen over de borderline persoonlijkheidsstoornis Herziening van het beloop van BPS Veranderende verwachtingen van de effectiviteit van de behandeling Iatrogene schade

5 8 15 15 17 19 24 26

27 27 30 31 32 35 36 37 47

48 49 50 53

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling Het behandelproces De eerste fase Het beginnen van een ‘gesprek over de diagnose’ De middelste fase De laatste fase Handhaven van mentalisatie bij ambulante patie¨nten

57 57 59 61 80 82 84

Beoordeling van mentalisatie Enkele belangrijke principes bij de beoordeling van mentalisatie Uitgebreide beoordeling van mentalisatie in een interpersoonlijke context Ongestructureerde en gestructureerde methoden om materiaal te verkrijgen voor de beoordeling van mentalisatie Hoe ziet gebrekkige mentalisatie eruit? Hoe ziet goede mentalisatie eruit? Extreem slechte mentalisatie die tijdens het beoordelingsproces naar voren komt Gegeneraliseerde versus partie¨le problemen Langzaam herstel na het contextspecifieke uitvallen van mentalisatie Pseudomentalisatie Concrete interpretatie Misbruik van mentalisatie Conclusie

97 98 1 02 1 05 1 09

Beoordeling van de interpersoonlijke en relationele wereld Relatiepatronen Waarom het relatiepatroon onderzoeken? Actuele en vroegere relaties

1 10 1 10 1 16 1 17

86 87

89 92 93 95 96

De houding van de therapeut Een mentaliserende houding of een houding van nietweten

121

Interventieprincipes Algemene kenmerken van interventies Klinisch beleid voor interventies

1 32 1 33 1 39

1 22

Inhoud

Wanneer welke interventie? Basisprincipes – een klinische casus

141 1 44

De mentaliserende focus en basisinterventies Motivatie Stop en sta stil – daag uit of laat struikelen Basismentalisatie Interpretatieve mentalisatie Het mentaliseren van de overdracht

151 151 1 59 1 66 1 73 1 76

Mentalisatie en groepstherapie Expliciete mentalisatie Impliciete mentalisatie

1 83 1 84 1 90

Veelgestelde vragen 1 99 Is dit een nieuwe therapie? 1 99 Is mentalisatie niet hetzelfde als cognitieve therapie? 2 0 0 Is mentalisatie niet gewoon ondersteunende therapie? 20 1 Is mentalisatie echt een analytische therapie? 20 1 Maken jullie gebruik van bevestiging? 20 1 Is mentalisatie hetzelfde als aandachtsgerichtheid (mindfulness)? 202 Mentalisatie lijkt niet specifiek voor deze therapie: alle therapiee¨n stimuleren mentalisatie. Wat is er dan zo speciaal aan? 203 De mentalisatietheorie geeft de moeder de schuld 203 Maakt het uit als een patie¨nt verschillende therapiee¨n volgt? 203 Passen jullie systeemtherapie toe? 203 Moet ik als therapeut veel ervaring hebben met een bepaald therapeutisch model? 204 Welke opleiding heb ik nodig om MBT te kunnen toepassen? 204 Hoe ziet het ambulante behandelprogramma er precies uit? 204 Jullie maken gebruik van individuele en groepstherapie. Heeft de individuele therapie een vertrouwelijk karakter? 204 Zijn er andere persoonlijkheidsstoornissen die tekortschietende mentalisatie vertonen? 205

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Welke bewijzen zijn er voor de stelling dat mentalisatieproblemen een hoofdkenmerk zijn van BPS? Denken jullie dat jullie behandeling werkt? Wat jullie doen is toch gewoon een vorm van good practice? Vertelt de mentaliserende therapeut ook iets over zichzelf ? Werken jullie met de verbeelding? Vragen jullie patie¨nten naar dromen? Aanbevolen literatuur Bijlage Zelfbeoordeling van werken volgens MBT Heb ik in deze sessie in overeenstemming met de MBT gehandeld? Handel ik op alle gebieden overeenkomstig de MBT? Welk gebied verdient de volgende sessie aandacht? Literatuur

205 206 206 206 207 207 209 210 213 216 216 216 217

Inleiding tot mentalisatie

In dit hoofdstuk wordt het concept ‘mentalisatie’ gedefinieerd en in verband gebracht met concepten als ‘empathie’ en ‘aandachtsgerichtheid’ (mindfulness), waarmee clinici mogelijk meer bekend zijn. Vervolgens zullen we een aantal klinische toepassingen bekijken en het concept in verband brengen met de aard van psychotherapie. Wat is mentaliseren? Mentaliseren verwijst naar een focus op mentale toestanden in de persoon zelf of in anderen, in het bijzonder met betrekking tot verklaringen van gedrag. Dat mentale toestanden gedrag beı¨nvloeden, staat wel vast. Overtuigingen, wensen, gevoelens en gedachten, of ze nu bewust of onbewust zijn, bepalen wat we doen. Verklaringen van gedrag in termen van de mentale toestanden van anderen zijn relatief kwetsbaar vergeleken met verklaringen die verwijzen naar aspecten van de fysieke omgeving. De laatste zijn veel minder ambigu, omdat de fysieke wereld minder gemakkelijk te veranderen is. Als je uitgaat van mentaliseren, kan elke gedachte aan alternatieve mogelijkheden tot een verandering van opvattingen leiden. Een focus op de geest leidt tot veel onzekerder conclusies dan een focus op fysieke omstandigheden, omdat het gaat om een re-presentatie van de werkelijkheid en niet om de werkelijkheid zelf. We handelen in bepaalde situaties soms op grond van verkeerde aannamen over de mentale toestand van anderen, wat tragische gevolgen kan hebben. In de middeleeuwen was de aanname dat iemand door de duivel bezeten was al genoeg reden om hem levend te verbranden. Tegenwoordig kan de aanname dat iemand een terrorist is soms ook voldoende reden zijn om hem van het leven te benemen. Mentalisatie is een grotendeels voorbewuste, op verbeeldingskracht gebaseerde mentale activiteit. Het heeft met verbeeldingskracht te maken omdat we ons moeten voorstellen wat andere mensen zouden kunnen denken of voelen. Het ontbeert hom*ogeniteit omdat de geschiedenis van ieder persoon en zijn verbeeldingsvermogen tot andere

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

conclusies kunnen leiden over de mentale toestanden van anderen. We hebben deze verbeeldingskracht soms ook nodig om onze eigen ervaringen te begrijpen, zeker als het gaat om emotioneel geladen kwesties of irrationele, niet-bewust gemotiveerde handelingen. Om een mentaliserende attitude aan te nemen, om ervan uit te gaan dat men zelf en anderen een geest hebben, is het nodig dat men beschikt over een representationeel systeem voor mentale toestanden. Hoewel bij mentalisatie waarschijnlijk talloze corticale systemen betrokken zijn, is het in elk geval zeker dat er sprake is van activering van de middelste prefrontale gebieden van de hersenen, waarschijnlijk het paracingulaire gebied (Gallagher & Frith, 2003). Het is aannemelijk dat diverse hersengebieden betrokken zijn bij verschillende aspecten van mentaliseren, waaronder gebieden die te maken hebben met aandachtsprocessen en emotionele reacties (zie Fonagy & Bateman, in druk). Een focus op mentale toestanden lijkt vanzelfsprekend voor degenen die mensen met een mentale stoornis behandelen. Toch vergeten ook degenen onder ons die dagelijks klinisch werk verrichten maar al te gemakkelijk dat onze clie¨nten een geest hebben. Zo vinden veel biologisch psychiaters het gemakkelijker om te denken in termen van een onbalans van neurotransmitters, dan vervormde verwachtingen of zelfrepresentaties. Ouders van kinderen met psychische problemen geven er vaak de voorkeur aan om deze te interpreteren in termen van een genetische dispositie of als het directe gevolg van de sociale omgeving van het kind. Zelfs psychotherapeuten gaan soms uit van ongerechtvaardigde aannamen over de theorie die de patie¨nt hanteert over zijn ziekte en de behandeling ervan, en hun interventies doen soms vermoeden dat ze de subjectieve beleving van hun patie¨nt uit het oog verliezen. Zoals Dennett (1987) het treffend zei: ‘Hoe kan iets zo vertrouwd zijn en tegelijkertijd zo wezensvreemd als een geest?’ Allen (in druk) stelt dat we het woord ‘mentaliseren’ moeten prefereren boven ‘mentalisatie’, om aan te geven dat het iets is wat we doen of nalaten te doen. Allen definieert mentaliseren als het ‘begrijpen en interpreteren van gedrag als gekoppeld aan intentionele mentale toestanden’. Het is in essentie een sociaal construct, in de zin dat we letten op de mentale toestanden van degenen met wie we samen zijn, fysiek of psychologisch. We kunnen ook tijdelijk het besef kwijtraken dat het om andere ‘geesten’ gaat en ze zelfs als fysieke objecten behandelen. Elders hebben we het vermoeden geuit dat fysiek geweld alleen mogelijk is als we opzettelijk de mogelijkheid uitsluiten dat de persoon die we mishandelen een geest heeft (Fonagy, 2004), door de ander als een fysiek object te beschouwen of als een lid van een grote

1 Inleiding tot mentalisatie

vreemde sociale groep, maar niet als een individu met specifieke belangen en overtuigingen.

Kader 1.1 Wat is mentaliseren? – Mentaliseren kan worden gedefinieerd als het begrijpen en interpreteren van gedrag als gekoppeld aan intentionele mentale toestanden. – Mentaliseren is gebaseerd op de aanname dat mentale toestanden menselijk gedrag beı¨nvloeden. – Mentaliseren vereist een zorgvuldige analyse van de omstandigheden van handelingen. – Mentaliseren vereist een zorgvuldige analyse van eerdere gedragspatronen. – Mentaliseren vereist een analyse van de ervaringen waaraan het individu is blootgesteld. – Hoewel er complexe cognitieve processen bij betrokken zijn, verloopt mentaliseren grotendeels voorbewust. – Mentale toestanden (bijvoorbeeld overtuigingen) zijn, anders dan de meeste aspecten van de fysieke wereld, gemakkelijk te veranderen. – Een focus op de producten van mentaliseren is gevoeliger voor fouten dan een focus op fysieke omstandigheden, omdat het gaat om een representatie van de werkelijkheid en niet om de werkelijkheid zelf. – Mentaliseren is een mentale activiteit die verbeeldingskracht vereist.

Mentaliseren en emotioneel leven Psychoanalytische collega’s hebben kritiek op de nadruk die wij op mentalisatie leggen omdat we overdreven veel aandacht zouden geven aan cognitie. Dat is een misverstand. Mentalisatie is procedureel van aard en grotendeels niet-bewust. Dat wil zeggen dat het zich voor het belangrijkste deel buiten onze bewuste controle voltrekt, automatisch, in reactie op de talloze sociale gebeurtenissen om ons heen. Het is niet louter cognitief en bovendien zijn de cognitieve aspecten nauw verbonden met de affectieve. Mentaliseren is voor het belangrijkste deel een intuı¨tieve, snelle emotionele reactie. Gevoelens in onszelf en onze indrukken van de gevoelens van anderen voorzien ons van een aanzienlijke hoeveelheid informatie over de mentale toestanden die ten grondslag liggen aan gedrag (Damasio, 2003). Waarschijnlijk stelt het

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

ervaren van de affectieve toon van een interactie ons in staat om relatief complexe keuzen te maken tussen verschillende overtuigingen. Als we bijvoorbeeld iemand als bedreigend ervaren, kan dat bij ons tot relatief complexe theoriee¨n over hun vijandige bedoelingen leiden. Mentaliseren helpt ons ook bij het reguleren van onze emoties. Emoties houden direct verband met het verwezenlijken van specifieke wensen of behoeften – of het mislukken daarvan. Overtuigingen over bereikte doelen of gerealiseerde wensen zullen onvermijdelijk een emotionele reactie oproepen. Kinderen begrijpen emotionele toestanden nog voor ze kennis of overtuigingen begrijpen. Jonge kinderen zijn gepredisponeerd om de wereld te leren kennen via een vertrouwde volwassene (Gergely & Csibra, 2003). De emotionele stemming van de volwassene in relatie tot een specifieke ervaring kan het jonge kind aanwijzingen geven over veiligheidsaspecten. Meer algemeen kan men zeggen dat het kind verwacht dat het allerlei soorten kennis over de wereld krijgt via de geest van iemand die het vertrouwt. Men kan het niet-bewuste aspect van mentaliseren gemakkelijk over het hoofd zien. Voor zoiets simpels als het houden van een gesprek moeten we de geestestoestand van onze gesprekspartner in de gaten houden. Als we soepel reageren op de emoties van de ander zal ons gesprek probleemloos verlopen. Bij een ingenieus onderzoek toonden Steimer-Krause en collega’s (1990) aan dat we automatisch de emotionele toestanden van onze gesprekspartner spiegelen, waarbij we onze houding, gezichtsuitdrukkingen en stembuigingen aanpassen. Zo is het mogelijk om het karakteristiek afgevlakte affect van chronisch schizofrenen te diagnosticeren op grond van de gezichtsuitdrukkingen van een niet-schizofreen persoon die in gesprek is gewikkeld met iemand met schizofrenie, zelfs als de niet-schizofrene persoon niet op de hoogte is van die diagnose. De impliciete mentalisatie van onze eigen handelingen is een emotionele toestand (Damasio, 2003), die wordt gekarakteriseerd door het besef dat we een handelend persoon zijn (Marcel, 2003). In het algemeen geeft het besef dat ons gedrag wordt gemotiveerd door mentale toestanden ons een gevoel van continuı¨teit en controle, die de subjectieve beleving van handelend persoon of ‘ik-heid’ veroorzaakt die ten grondslag ligt aan ons identiteitsbesef. We hebben de simultane ervaring en kennis van emotie als gementaliseerde affectiviteit omschreven. Veel dynamische therapiee¨n streven naar bewustwording van de eigen affecten, terwijl men in die emotionele toestand blijft en men die toestand als betekenisvol beschouwt. Wij denken dat gementaliseerde affectiviteit cruciaal is voor de regulering van emoties,

1 Inleiding tot mentalisatie

dat wil zeggen dat als we er niet over beschikken, het een aanzienlijke inperking met zich zal meebrengen in het vermogen om onze affecten te identificeren, te moduleren en te tonen (Fonagy et al., 2002). Allen (2006) concludeert dat mentaliseren impliciet een prereflectief gevoel van verbondenheid met het handelende zelf met zich meebrengt: ‘Men heeft het gevoel dat men een emotionele, betrokken handelende persoon is.’ Gerelateerde concepten empathie Veel mensen, zeker degenen met een achtergrond in zelfpsychologie of clie¨ntgerichte therapie, denken dat empathie overlapt met of zelfs synoniem is met het concept mentaliseren. De precieze definitie van empathie is ‘identificatie met en begrip van de gevoelens en motieven van een ander of het toeschrijven van de eigen gevoelens aan een object’ (American Heritage Dictionary). De term wordt echter meestal gebruikt in beperktere zin en verwijst dan naar een besef van of zich inleven in een emotionele toestand van lijden bij een ander. Gallese en collega’s (2004) hebben sterke argumenten voor de stelling dat empathie wordt gemedieerd door een specifiek spiegelmechanisme dat het ons mogelijk maakt om de betekenis van de acties en emoties van anderen te begrijpen door deze intern te repliceren. Ze suggereren dat er specifieke neurale systemen bestaan voor zowel handelingen als emoties, waarbij dezelfde neuronen worden geactiveerd als een persoon een bepaalde handeling verricht en wanneer hij of zij een ander een soortgelijke handeling ziet verrichten. De implicatie van deze ontdekking is volgens Gallese en collega’s dat we een direct, op de ervaring gebaseerd begrip van de geest van anderen hebben en dat we hun innerlijke toestand niet op grond van conceptueel redeneren hoeven af te leiden. De oorspronkelijke evidentie voor deze veronderstelling is afkomstig uit onderzoek bij makaken, maar recentere studies vonden bewijs voor het bestaan van menselijke neurale spiegelsystemen die ‘resoneren’ in reactie op een varie¨teit aan handelingen. De bevindingen suggereren dat als we iemand een handeling zien verrichten, er bij ons een deel van hetzelfde motorcircuit wordt geactiveerd dat actief is als we de handeling zelf verrichten. Op een vergelijkbare manier worden bepaalde hersengebieden (de insulae) die worden geactiveerd als we specifieke emoties (walging) ervaren, ook geactiveerd als we dezelfde emotie in de gelaatsuitdrukking van een ander zien (Wicker et al., 2003). Dat lijkt erop te wijzen dat ons begrip van fundamentele as-

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

pecten van sociale cognitie afhangt van de activering van neurale structuren die betrokken zijn bij onze eigen, persoonlijk ervaren handelingen en emoties. Deze beschrijving van empathie is te mechanistisch van aard en gaat over verschijnselen die enigszins verschillen van het concept mentalisatie. Preston en De Waal (2002) hebben echter een theorie van empathie naar voren gebracht die is gebaseerd op bevindingen met betrekking tot spiegelneuronen, waarbij het erom gaat de toestand van het subject te vergelijken met die van een object. De definitie van cognitieve empathie van deze onderzoekers gaat verder dan emotionele vergelijking en vereist een voorstellingsvermogen dat werkt op basis van representaties van een gedeelde ervaring. Hoewel mentalisatie volgens ons een onafhankelijk hersensysteem is, apart van het neurale spiegelsysteem, komen de hogere vormen van empathie zoals die door Preston en De Waal worden beschreven voor een deel overeen met het concept mentaliseren. Alles afwegend komen we tot de conclusie dat de term empathie, zoals die gewoonlijk wordt ingevuld, twee fundamentele beperkingen kent die ons beletten om deze term te gebruiken. Ten eerste veronderstelt het concept ‘empathie’ of ‘simulatie’, zoals Gallese en collega’s het gebruiken, een besef van de innerlijke toestand die als het ware over de innerlijke toestand van de ander gelegd kan worden om diens toestand te kunnen bevatten. Mentalisatie van het zelf gaat daarbij dus aan dat proces vooraf. Ten tweede sluit het concept ‘empathie’ in de opvatting van Gallese en collega’s een reflectieve of conceptuele fase uit en ligt de nadruk op een direct, preconceptueel bewustzijn van de overeenkomsten. psychische gerichtheid Appelbaum (1973) definieert ‘psychische gerichtheid’ (psychological mindedness) als een vermogen om handelingen aan gedachten en gevoelens te relateren. Deze definitie lijkt sterk op Dennetts definitie van de intentionele houding (intentional stance), waarbij menselijke acties worden geı¨nterpreteerd in termen van mentale toestanden. Voor de psychotherapeutische onderzoekers McCallum en Piper (1996) verwijst de term echter naar het specifieke vermogen om dynamische of intrapsychische componenten te identificeren en deze te relateren aan de problemen van de betrokkene. Met enkele opvallende uitzonderingen (bijvoorbeeld Farber, 1985) wordt het concept ‘psychische gerichtheid’ beperkt tot het vermogen om het zelf te mentaliseren. Terwijl empathie dus voornamelijk het besef van anderen in termen van mentale toestanden betreft, wordt

1 Inleiding tot mentalisatie

psychische gerichtheid in het algemeen gebruikt als een mentaliserende benadering van zelfbegrip, wat waarschijnlijk komt doordat dit concept afkomstig is uit de psychotherapie. Het is niet verbazingwekkend dat er een verband bestaat tussen de notie van ontvankelijkheid voor begrip zoals dat in het concept ’mentaliseren’ naar voren komt en het concept ’psychische gerichtheid’. Het is mogelijk dat dit verband een artefact is van de oorsprong van beide concepten, de psychoanalytische benadering. Sommige filosofen hebben gesuggereerd dat Freuds concept van ‘psychisch determinisme’ een uitbreiding is van het concept ’mentaliseren’ tot een nietbewust deel van de geest, dat wil zeggen dat onbewuste overtuigingen handelingen net zo sterk bepalend zijn als bewuste overtuigingen (Hopkins, 1992; Wollheim, 1995). Hoe het ook zij, psychische gerichtheid betreft het aspect van mentaliseren dat verwijst naar een neiging om gedrag te verklaren in termen van determinanten die zich buiten het bewustzijn van het subject bevinden. geest-geestgerichtheid Het onderzoeksgebied dat zich met hechting bezighoudt, heeft mentalisatie al snel als bruikbaar concept aanvaard. Twee verschillende bevindingen legden een verband tussen hechting en mentalisatie. Ten eerste bleek een relatief goed ontwikkeld vermogen tot mentaliseren bij de ouder in hun eigen hechtingsgeschiedenis een goede voorspeller voor de veiligheid van de hechting bij het kind (Fonagy et al., 1991; Slade et al., 2005). Ten tweede blijken kinderen met een veilige hechtingsgeschiedenis eerder te gaan mentaliseren (Fonagy et al., 1997, Meins et al., 2002). Een aantal onderzoekslaboratoria heeft evidentie geleverd dat een verband suggereert tussen mentalisatie en hechting (David Oppenheim in Haı¨fa, Elizabeth Meins in Durham, Engeland, en Arietta Slade in New York). Elizabeth Meins bedacht de term ‘moederlijke geestgeestgerichtheid’ (maternal mind-mindedness) voor haar observatie dat moeders die bij hun ‘gesprekken’ met zes maanden oude kinderen meer taal gebruikten waarin mentale toestanden werden genoemd, vaker kinderen hadden die op eenjarige leeftijd veilig aan hen waren gehecht (Meins et al., 2002). Oppenheim (Koren-Karie et al., 2002) vond eveneens meer taalgebruik waarin mentale toestanden werden genoemd bij moeders die een video-opname van een interactie met hun kind beschreven als het kind veilig gehecht was. Deze bevindingen wijzen erop dat geest-geestgerichtheid een belangrijke stimulerende factor is bij het vestigen van veilige hechtingsrelaties. Moederlijke geest-geestgerichtheid is dus mentalisatie van het

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

kind in de zeer specifieke context van de hechtingsrelatie. Als het jonge kind heeft gevoeld dat het het object is van iemands mentalisatie, dan zal dat het mentaliseringsvermogen bij het kind versterken. aandachtsgerichtheid ‘Aandachtsgerichtheid’ (mindfulness) is een concept dat zijn herkomst vindt in het zenboeddhisme. Het gaat daarbij om een intense orie¨ntatie op de actuele ervaring. Zen leert dat elk moment op zichzelf compleet en perfect is en dat de therapeutische nadruk niet zozeer op verandering, als wel op acceptatie, verdraagzaamheid en bevestiging moet liggen (Hayes et al., 2004). In zijn oorspronkelijke betekenis is het niet kenmerkend voor mentale toestanden, maar Allen (in druk) heeft erop gewezen dat sommige aspecten van aandachtsgerichtheid een gevoeligheid voor psychische processen impliceert. Het centrale uitgangspunt is dat gedachten slechts gedachten zijn en dat zij niet ‘jou’ of ‘de werkelijkheid’ zijn. Deze erkenning kan de patie¨nt verlossen uit de vervormde werkelijkheid die gedachten kunnen scheppen. Aandachtsgerichtheid heeft een belangrijke toepassing gekregen in cognitief-gedragsmatige benaderingen, waaronder de dialectische gedragstherapie (Linehan, 1987) en een vorm van cognitieve gedragstherapie voor depressie die erop is gericht om de kans op herhaling te verkleinen (Teasdale et al., 2000). Aandachtsgerichtheid is daarmee gerelateerd aan mentalisatie, maar is tegelijkertijd ook een ruimer concept. Het weerspiegelt een open houding, die mentalisatie ook impliceert. In de genoemde interpretatie is het echter zowel van toepassing op de fysieke als op de mentale wereld. symbolisering, transitionele ruimte en de ‘derde positie’ Mentaliseren komt als concept sterk overeen met betekenisgeving. Als clinici het over symbolisering hebben, bedoelen ze meestal niet het gebruik van het ene object als representant van het andere object (de strikte betekenis van de term), maar eerder het vloeiend gebruik van taal waarin aan mentale toestanden wordt gerefereerd. De afwezigheid van symbolisering, concreetheid, wordt meestal gebruikt voor beschrijvingen van gedrag en fysieke omstandigheden waarin verwijzingen naar innerlijke toestanden niet voorkomen. Symbolisering overlapt met wat we eerder het vermogen om met de werkelijkheid te spelen hebben genoemd; dat wil zeggen, behandel de werkelijkheid als een representatie. Aldus omschreven combineert symbolisering twee manieren van functioneren die er in ontwikkeling aan vooraf gaan. Deze manieren

1 Inleiding tot mentalisatie

worden in psychoanalytische teksten vaak beschouwd als indicaties van het falen van symbolisering (zie kader 1.2). Bij twee- tot driejarigen ziet men vaak dat de verschillen tussen innerlijk en uiterlijk, symbool en gesymboliseerde, en interne en externe realiteit in elkaar schuiven; ze zijn psychisch equivalent aan elkaar. Psychische equivalentie is van belang voor de concrete interpretatie van mentale toestanden en wordt in detail beschreven in hoofdstuk 5. Bij het alternatief – doen alsof – bestaat er geen verband tussen interne en externe realiteit en elk gedwongen contact tussen beide belemmert het voorstellingsvermogen. Doen alsof-denken ligt ten grondslag aan wat we verderop zullen beschrijven als pseudomentalisatie, waarbij mentale toestanden worden beschreven die nauwelijks tot geen relatie met de werkelijkheid hebben. Bij mentalisatie worden deze twee manieren van representeren geı¨ntegreerd, zodat subjectiviteit de fysieke werkelijkheid representeert, maar er ook van ontkoppeld blijft. Een vergelijkbare tussenliggende toestand komt tot uiting in het begrip ’transitionele ruimte’ van Winnicott (1971). Een eveneens vergelijkbaar concept is ’potentie¨le ruimte’, dat afkomstig is van Ogden (1985). Al deze concepten betreffen het vermogen om voldoende afstand te nemen tot de fysieke werkelijkheid om in staat te zijn deze te manipuleren, maar niet zo ver ervan verwijderd dat de correspondentie tussen de echte wereld en de mentale representatie verloren gaat. Bij deze concepten lijken humor en speelsheid een rol te spelen, een houding die impliciet is aan veel aspecten van mentalisatie, maar ook veel verder gaat. Humor en speelsheid zijn in onze optiek noodzakelijk voor het versterken van mentalisatie, deels om te laten zien dat mentale toestanden inherent modificeerbaar en plooibaar zijn. Deze benadering van subjectiviteit produceert een creatieve houding jegens de wereld.

Kader 1.2 De modi van subjectieve beleving die aan mentalisatie voorafgaan – Psychische equivalentie: geest-wereld-isomorfisme: mentale realiteit = externe realiteit; het innerlijke heeft dezelfde status en kracht als het externe; als beangstigende gedachten als echt worden beleefd, kan de subjectieve beleving van de geest angstaanjagend zijn (flashbacks); geen tolerantie voor alternatieve gezichtspunten (‘als ik .

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

denk dat je je deur dicht hebt gedaan omdat je niks met me te maken wilt hebben, dan wil je met me te maken hebben’); aan de betrokkene zelf gerelateerde negatieve cognities kunnen als te echt worden beschouwd. – Doen alsof: ideee¨n vormen geen brug tussen de interne en de externe realiteit; de mentale wereld is losgekoppeld van de externe realiteit; houdt verband met leegheid, betekenisloosheid en dissociatie na een trauma; eindeloos onbetekenend gepraat over gedachten en gevoelens in de therapie; wordt gekenmerkt door gelijktijdig bestaande tegenstrijdige overtuigingen; vaak stroken affecten niet met de inhoud van gedachten. .

Klinische implicaties van de focus op mentalisatie Door de algemeenheid van onze definitie van mentalisatie zal er bij de meeste psychische stoornissen onvermijdelijk sprake zijn van problemen met mentalisatie. In feite is het bij de meeste psychische stoornissen zo dat de geest zijn ervaring van zichzelf verkeerd interpreteert en er een stoornis in mentalisatie plaatsvindt. Een kenmerk van behandelingsresistente chronische depressie is een zeer lage eigendunk, voortkomend uit een kennelijke neiging tot negatieve zelfwaardering. Deze neiging kan worden gezien in termen van de status die onze geest aan vluchtige negatieve gedachten toekent. Als we inzien dat dit ‘slechts ideee¨n’ zijn, kan dat ons tegen hun implicaties beschermen. Dezelfde vluchtige negatieve zelfwaarderingen krijgen in de modus van psychische equivalentie een even grote kracht als de fysieke realiteit. Chronisch depressieve personen hebben dus misschien geen representaties van zichzelf die negatiever zijn dan die van iemand anders; ze ervaren normale negatieve zelfwaarderingen (die we allemaal hebben) in een psychisch equivalente modus en voelen deze gedachten met dezelfde kracht als de fysieke werkelijkheid. Verstoringen in mentalisatie kunnen ten grondslag liggen aan andere soorten psychische stoornissen. Zo kan bijvoorbeeld angst gezien worden als het vaststellen van een risico of gevaar voor het zelf in een psychisch equivalente modus. Twee zaken zijn hier van belang. De eerste is dat als we spreken van

1 Inleiding tot mentalisatie

verstoringen van mentalisatie, we het onvermijdelijk hebben over een dubbel probleem. Ten eerste, en vaak minder duidelijk waarneembaar, is de disfunctie van mentalisatie, het verlies van een deel van het vermogen om de ander ten volle als een persoon te zien of het falen van een mentale representatie van subjectiviteit. Het tweede deel van het dubbele probleem gaat om een complicatie van het eerste deel, het opnieuw optreden van niet-mentaliserende denkpatronen, ook wel concreetheid, impulsiviteit of affectdisregulatie enzovoort genoemd. Deze, vaak onderling samenhangende, mentale verschijnselen wijzen niet alleen in de richting van de afwezigheid van een regulerende functie, maar ook in die van een disregulerende toestand veroorzaakt door niet-mentaliserende modi van subjectiviteit. Als een interne ervaring als te werkelijk wordt beleefd (zoals in flashbacks), zal haar impact onvermijdelijk veel groter zijn. Het verlies van de mentalisatiefunctie manifesteert zichzelf als het opnieuw verschijnen van mentale structuren die er in de ontwikkeling aan voorafgaan, die een vervanging vormen voor de niet-functionerende systemen en de problemen die hierdoor in de reeds kwetsbare mentale wereld ontstaan. Iemand die niet kan mentaliseren, zal in slechts licht veranderende omstandigheden veel kwetsbaarder en onevenwichtiger worden. De tweede belangrijke kwestie is dat hoewel een psychische stoornis vanuit een psychologisch standpunt bekeken altijd een stoornis van mentalisatie met zich zal meebrengen, het niet zinnig is om alle psychische stoornissen op deze wijze te benaderen. Het gaat er niet om of een stoornis in termen van het functioneren van mentalisatie kan worden geformuleerd, maar of de kern van de stoornis bestaat uit het disfunctioneren van mentalisatie en of een nadruk op mentalisatie vanuit heuristisch oogpunt valide is; of het dus een geschikt uitgangspunt is voor therapeutische interventie. In het geval van autisme bijvoorbeeld is gebleken dat patie¨nten aan een min of meer volledige geestblindheid lijden (Baron-Cohen et al., 2000). Of dit een geschikt uitgangspunt is voor interventies is vooralsnog een onbeantwoorde vraag. We denken dat traumaslachtoffers vaak een gedeeltelijke storing van mentalisatie ervaren. Zoals Allen (2000) heeft aangetoond, kan mentalisatie in dit geval een bijzonder goed uitgangspunt vormen. Wat wel als desensitisatie voor herinneringen aan het trauma wordt omschreven, kan bijvoorbeeld net zo goed of misschien zelfs beter worden beschouwd als helpen met het omzetten van ongementaliseerde beelden in gementaliseerde traumatische herinneringen. Bij stoornissen waarbij sprake is van een verkeerde representatie van mentale inhoud, zoals bij de karakteristieke verkeerde attributies die

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

geassocieerd zijn met gedragsproblemen (Lochman & Dodge, 1994), kunnen therapeutische interventies in veel gevallen ingaan op specifieke attributies en niet zozeer op het algemene vermogen tot mentaliseren. Zoals we in het volgende hoofdstuk zullen beschrijven, is het mogelijk dat mentalisatie bij de borderlinestoornis onderdrukt wordt door een combinatie van traumageschiedenis en de gerelateerde hyperactivering van het hechtingssysteem, alsmede een hoog niveau van emotionele geprikkeldheid. Aandacht voor het vermogen tot mentaliseren zou, gezien de uitdaging die met het scheppen van een therapeutische relatie samengaat, een goede ingang kunnen zijn voor de behandeling van BPS. Kinderen die emotioneel zijn mishandeld (die zijn blootgesteld aan schadelijk ouderlijk gedrag), bevinden zich per definitie in een gezinsomgeving die hen inadequaat mentaliseert. Ook in dergelijke gevallen kan een benadering die probeert mentalisatie te verbeteren een goede basis voor therapie vormen. Conclusies Mentaliseren is het belangrijkste sociaalcognitieve vermogen dat mensen in staat stelt om effectieve sociale groepen te vormen. Mentalisatie wordt verworven in een sociale context, hoewel de aanleg ertoe aangeboren moet zijn, net zoals bij het taalvermogen het geval is. Mentalisatie is geen nieuw psychologisch wetenschappelijk concept en met behulp van verschillende gerelateerde concepten is het mogelijk een complete beschrijving te geven van de fenomenen die de toepassing van het concept in een psychotherapeutische context met zich meebrengt. Onze benadering veronderstelt dat disfunctie van mentalisatie niet alleen ernstige relatieproblemen veroorzaakt, maar ook leidt tot subjectief lijden, wat tot zelfbeschadiging en suı¨cide aanleiding kan geven. De koppeling van hechtingsprocessen en mentalisatie speelt hierbij een cruciale rol. Verstoorde relaties ondermijnen mentalisatie en worden ondermijnd door verstoorde mentalisatie. We beweren daarom dat dergelijk relationeel disfunctioneren kan worden verbeterd door patie¨nten te helpen bij het herstellen van mentalisatie.

Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten

Overzicht van het ontwikkelingsmodel kwetsbaarheidsfactoren Onze theoretische inzichten in de borderline persoonlijkheidsstoornis gaan terug op de hechtingstheorie van John Bowlby (1988) en de uitwerking daarvan door ontwikkelingspsychologen (Main, Sroufe, Tronick, Lyons-Ruth) en in het bijzonder het werk van George Gergely en John Watson met betrekking tot de contingentietheorie (Gergely & Watson, 1999; Watson, 2001). Volgens de hechtingstheorie vindt de ontwikkeling van het zelf plaats in de context van de affectregulatie van prille relaties. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat verstoring van het hechtingssysteem in een verstoring van de zelfstructuur resulteert. Om een normale zelfervaring te verwerven, moeten de emotionele signalen van het kind accuraat en contingent worden gespiegeld door een hechtingsfiguur. De spiegeling moet ‘duidelijk herkenbaar’ zijn (bijvoorbeeld door overdrijving), met andere woorden enigszins vervormd, anders zal het kind het gedrag van zijn verzorgster niet als deel van zijn eigen emotionele ervaring gaan zien, maar als dat van haar emotionele ervaring. Dit is mogelijk gedragsmatig analoog aan het concept van containment. We hebben bewijs verzameld dat suggereert dat de afwezigheid van duidelijk herkenbare, contingente spiegeling samenhangt met het ontwikkelen van een verstoorde hechting in een later stadium. Kinderen bij wie is geconstateerd dat ze een verstoorde hechting hebben, vertonen gedragingen als blokkeren (dissociatie) en zelfbeschadiging, en ontwikkelen in de latere kindertijd oppositionele en sterk controlerende gedragstendenties. We gaan er in navolging van Winnicott (1956) vanuit dat als een kind er niet in slaagt om op basis van spiegeling een representatie van zijn eigen ervaring te ontwikkelen (het zelf ), het het beeld van zijn verzorger zal opnemen als deel van zijn zelfrepresentatie. We hebben deze discontinuı¨teit binnen het zelf een vervreemd zelf genoemd. Het

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

controlerend gedrag van kinderen met een geschiedenis van gedesorganiseerde hechting kunnen we zien als het doorzetten van een patroon dat analoog is aan projectieve identificatie, waarbij de ervaring van incoherentie binnen het zelf wordt gereduceerd door externalisatie. De intense behoefte aan de verzorger die kenmerkend is voor scheidingsangst in de middenkindertijd en die geassocieerd is met gedesorganiseerde hechting, weerspiegelt eerder de behoefte aan de verzorger als een middel om het oneigenlijke deel van het zelf te externaliseren, dan een onzekere hechtingsrelatie. De ervaring van fragmentatie binnen de zelfstructuur wordt gereduceerd door de gelijktijdige ontwikkeling van ‘mentalisatie’, het vermogen om interpersoonlijke ervaring en zelfervaring te representeren in termen van een mentale toestand. Het gedrag van anderen begrijpen in termen van hun gedachten, gevoelens, wensen en verlangens is een belangrijke ontwikkelingsstap, die zijn biologische oorsprong vindt in de context van de hechtingsrelatie. Voor de ontwikkeling van het begrip van anderen is het cruciaal dat zorgzame, niet-bedreigende volwassenen de mentale toestanden van het kind goed begrijpen. Dat kan het beste gebeuren binnen een veilige, speelse kind-verzorgerrelatie die een speelse houding ten opzichte van gevoelens en gedachten, overtuigingen en verlangens verwelkomt en de ontwikkeling van een stevige basis voor mentalisatie bevordert. activerende factoren Verschillende factoren kunnen het normale gebruik van mentalisatie verstoren. De belangrijkste daarvan is een psychisch trauma in de vroege of late kindertijd. We hebben uitgebreide evidentie gevonden waaruit blijkt dat een hechtingstrauma in de kindertijd het mentalisatievermogen ondermijnt als het gaat om het geven van beschrijvingen van vroegere hechtingsrelaties en zelfs om het vaststellen van welke mentale toestand samenhangt met een specifieke gezichtsuitdrukking. Dit kan komen door a. de defensieve inhibitie van het vermogen om over de gedachten en gevoelens van anderen na te denken als de betrokkene ervaart dat anderen kwaadaardige bedoelingen hebben, in combinatie met de overweldigende kwetsbaarheid van het kind; b. vroege buitensporige stress, die bij veel lagere risiconiveaus dan normaal het functioneren van prikkelmechanismen kan verstoren, daarbij de orbitofrontale corticale activiteit (mentaliseren) remmend; en c. elk trauma prikkelt het hechtingssysteem (zoeken naar bescherming) en een hechtingstrauma zou dat langdurig kunnen doen. Doordat het kind als gevolg van het trauma de nabijheid van de traumatiserende hechtingsfiguur zoekt, kan het uiteraard verder ge-

2 Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten

traumatiseerd raken. De verlengde activering van het hechtingssysteem kan ook een probleem vormen omdat het prikkelen van de hechting mentalisatie op specifieke manieren kan remmen, wat gebeurt naast wat verwacht kan worden als gevolg van een toegenomen emotionele prikkeling (zie hoofdstuk 3). Doordat het kind zich ‘identificeert met de agressor’, om zo denkbeeldige controle te krijgen over de agressor, kunnen de bedoelingen van de agressor geı¨nternaliseerd worden in het vervreemde (gedissocieerde) deel van het zelf. Dit kan tijdelijk voor verlichting zorgen, maar na verloop van tijd zal het kind het gevoel krijgen dat de destructieve bedoelingen van de agressor vanuit het zelf komen en niet van buiten, als gevolg waarvan het een ondraaglijke zelfhaat kan ontwikkelen. fenomenologie De fenomenologie van BPS is het gevolg van: a. de hechtingsgerelateerde inhibitie van mentalisatie; b. het opnieuw optreden van modi van interne realiteitsbeleving die voorafgaan aan de ontwikkeling van mentalisatie; en c. de voortdurende druk tot projectieve identificatie, de herexternalisatie van het zelfdestructieve vervreemde zelf. Mensen met een BPS zijn ‘normale’ mentalisators, behalve in de context van hechtingsrelaties. Ze zijn geneigd de geest van anderen en zichzelf verkeerd te interpreteren als ze emotioneel geprikkeld zijn. Wanneer de relaties met anderen door hechting gekarakteriseerd gaan worden, zal de intensivering van de relaties tot gevolg hebben dat hun vermogen om over de mentale toestand van een ander na te denken snel verdwijnt. Als dit gebeurt komen er prementalistische modi van het organiseren van subjectiviteit tevoorschijn, die deze relaties kunnen verstoren en de coherentie van de zelfbeleving, die door de beschrijving van normale mentalisatie wordt bewerkstelligd, kunnen afbreken. Aldus maakt mentalisatie plaats voor psychische equivalentie, die clinici gewoonlijk als concreetheid van het denken omschrijven. Er zijn geen alternatieve gezichtspunten mogelijk. De ‘alsof’-ervaring wordt opgeschort en alles lijkt ‘echt’ te zijn. Daardoor kan de interpersoonlijke ervaring een dramatisch karakter krijgen en risicovoller worden. De overdreven reactie van patie¨nten wordt gerechtvaardigd door de ernst van de impact van de onverhoedse ervaring van hun eigen gedachten en gevoelens en die van anderen. Omgekeerd kunnen gedachten en gevoelens ook dusdanig sterk gedissocieerd worden dat ze nagenoeg betekenisloos worden. Patie¨nten bij wie dat het geval is, kunnen het over ervaringen hebben zonder dat ze deze in de context van een of andere psychische of materie¨le

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

realiteit plaatsen. Psychotherapie bij patie¨nten die zich in deze modus bevinden, kan leiden tot ellenlange maar onlogische discussies over de innerlijke beleving, die geen verband houden met een echte ervaring. Ten slotte kunnen vroege modi van het conceptualiseren van handelingen in termen van hetgeen zich voordoet de motivatie gaan domineren. In deze modus is er sprake van een primaat van het fysieke en een ervaring wordt alleen als betrouwbaar gezien als de consequenties ervan voor iedereen duidelijk zijn. Affectie is bijvoorbeeld alleen echt als ze gepaard gaat met een fysieke uitdrukking. Het meest ontwrichtende kenmerk van borderlinecognitie is de schijnbaar niet te stuiten neiging om een onacceptabele ervaring in de ander te cree¨ren. De externalisatie van het vervreemde zelf is wenselijk bij een kind met een gedesorganiseerde hechting, maar is een kwestie van leven en dood voor de getraumatiseerde persoon die degene die hem mishandelt, heeft geı¨nternaliseerd als deel van het zelf. Het alternatief voor projectieve identificatie is de vernietiging van het zelf in een teleologische modus, dat wil zeggen fysiek, door zelfbeschadiging en suı¨cide. Deze en andere handelingen kunnen ook een doodsbang vervreemd zelf cree¨ren in de ander – therapeut, vriend, ouder – die de drager wordt van wat emotioneel ondraaglijk is. De behoefte aan deze ander kan overweldigend worden en er kan zich een verslavende pseudohechting aan deze ander ontwikkelen. Desorganisatie van hechting In het vorige hoofdstuk hebben we aanwijzingen beschreven die suggereren dat het vermogen van de ouder om te mentaliseren, gerelateerd is aan een veilige hechting bij het kind. Het omgekeerde hiervan is dat lage niveaus van mentalisatie een onveilige en mogelijk ook een gedesorganiseerde hechting veroorzaken. In een onderzoek van Arietta Slade en collega’s bleek bijvoorbeeld dat als er bij de moeder sprake is van lage niveaus van mentalisatie van haar kind, er een verband is met het gedrag van de moeder, waarvan in onderzoek aangetoond is dat het bij het kind de kans vergroot op gedesorganiseerde hechting. Deze hechting wordt gekenmerkt door paradoxale reacties op de hechtingsfiguur (bijvoorbeeld verstoppen voor de hechtingsfiguur bij hereniging) (Slade et al., 2005). Gedesorganiseerde hechting in de kindertijd is zeer waarschijnlijk geassocieerd met zelfbeschadigingsgedrag, een neiging tot dissociatie en agressief en potentieel gewelddadig gedrag (Lyons-Ruth, 1996; Sroufe, 2005). Hoewel de onderliggende mechanismen nog niet bekend zijn, hebben we gesuggereerd dat slechte mentalisatie van het kind door de moeder de gezonde ontwikkeling van bepaalde sociaalcognitieve vermogens

2 Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten

van het kind ondermijnt, in het bijzonder de regulatie van affect en het efficie¨nt functioneren van gerichte aandacht (Fonagy & Target, 2002). Slechte affectregulatie en aandachtscontrole ondermijnen de ouderkindinteractie, wat op haar beurt het hechtingsproces kan aantasten, wat leidt tot een verdere desorganisatie van de hechtingsrelatie.

Kader 2.1 Werken met gedesorganiseerde hechting Praktijkaanwijzingen: – Bij individuen van wie de hechtingsrelaties zijn gedesorganiseerd kunnen we grote problemen verwachten met de affectregulatie en de aandachtscontrole, naast een ernstige disfunctie van hechtingsrelaties. – Ontdekkende psychotherapeutische technieken zullen waarschijnlijk het affect van de patie¨nt ontregelen. – Het is verstandig om ervan uit te gaan dat er problemen ontstaan met de bewuste controle (de remming van dominante reacties).

Gedesorganiseerde hechting en de desorganisatie van het zelf: het vervreemde zelf Als de sociale processen die een individu gewoonlijk het gevoel geven dat hij een handelend persoon is, tekortschieten, ontstaan er belangrijke complicaties voor de ontwikkeling van dat individu. Jonge kinderen verwachten van nature dat een versie van hun eigen innerlijke toestanden door hun verzorgers worden gespiegeld. Deze spiegelreacties zijn noodzakelijk omdat ze hen helpen hun innerlijke toestand duidelijk te maken, zowel aan henzelf als aan anderen (Fonagy et al., 2002; Gergely & Watson, 1996). Als een klein kind geen contact heeft met een volwassene die zijn innerlijke toestanden kan herkennen en erop kan reageren, zal het het zeer moeilijk vinden om zijn eigen ervaring betekenis te geven. Idealiter heeft het kind een volwassene nodig die zijn geestestoestand op zo’n manier kan spiegelen dat het duidelijk is dat het niet om de mentale toestand van de verzorger gaat, maar om die van het kind. We noemen dit wel ‘gemarkeerde spiegeling’ en denken dat het analoog is aan wat een goede therapeut doet als hij het affect van de patie¨nt spiegelt – een combinatie van een nauwkeurige spiegeling en het besef dat hij te maken heeft met de ervaring van de patie¨nt. Als de spiegelingsreacties van de volwassene de ervaring van het jonge kind niet goed weerspiegelen, wordt het kind toch gedwongen deze

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

incongruente spiegeling te gebruiken om de innerlijke toestanden te organiseren. Deze komen niet voldoende overeen met de ervaring van het kind en daarom zal het zelf helaas een neiging tot desorganisatie hebben, dat wil zeggen incoherentie en fragmentatie. Dit verschijnsel werd het eerst opgemerkt door Winnicott (1967) en is ook impliciet in het concept van een verzwakt zelf van Kohut (1971). Beide psychoanalytici zagen dat incongruent spiegelen het kind dwingt om de representaties van de ouderlijke toestand te internaliseren en niet een bruikbare versie van zijn eigen ervaring. Wij hebben gesuggereerd dat dit binnen het zelf een vervreemdende ervaring cree¨ert (Fonagy et al., 1995). De subjectieve beleving die hiermee correspondeert zou het besef kunnen zijn dat iemand gevoelens en ideee¨n heeft waarvan hij ’weet dat ze van hemzelf zijn’, maar waarvan hij ‘niet het gevoel krijgt dat ze van hemzelf zijn’. Aangezien het mislukken van mentalisatie door de moeder waarschijnlijk heel veel voorkomt, beschikken we mogelijk allemaal in zekere mate over niet-geı¨ntegreerde delen van het zelf. Het lijkt erop dat een geestestoestand die niet goed in een zelfstructuur schijnt te passen, er dankzij het mentalisatievermogen niettemin in geı¨ntegreerd kan zijn. We strijken de onregelmatigheden glad door een intentionele beschrijving te cree¨ren (waarbij we ons voorstellen dat we altijd van plan waren iets te doen omdat we dat voelden, dachten, wensten enzovoort). Bij kinderen met een hechtingsgeschiedenis die gedesorganiseerd is door het vijandige of beangstigende gedrag van hun verzorger, is te verwachten dat een veel groter deel van de zelfrepresentatie een slechte verbinding vormt met de zelfstructuur. Bovendien zullen de discontinuı¨teiten van het zelf vaker zichtbaar zijn, omdat de mentalisatievermogens verstoord zijn. Zonder mentalisatie is het moeilijk om een illusie van coherentie te cree¨ren door een handelende instantie aan te wijzen. Controlerend intern werkmodel Het besef een handelend persoon te zijn, dat we ervaren door de attributie van mentale toestanden, verleent gewoonlijk coherentie en psychologische betekenis aan onze handelingen, ons zelfgevoel en uiteindelijk ons leven. Individuen bij wie het mentalisatievermogen niet goed ontwikkeld is, kunnen gedwongen worden tot controlerende en manipulatieve strategiee¨n om de coherentie van het zelf te herstellen. We nemen aan dat incongruente of vervreemde aspecten van het zelf ervaren worden alsof ze tot de hechtingsfiguur behoren, om zo een illusie van coherentie te cree¨ren. Onderzoek naar hechting heeft aan-

2 Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten

getoond dat gedesorganiseerde hechting in de vroege kindertijd vaak gevolgd wordt door extreem controlerend en dominant gedrag in de middenkindertijd (Solomon & George, 1999). In de klinische literatuur wordt het proces vaak omschreven als evocatory projective identification (Spillius, 1992). De hechtingsfiguur wordt zodanig gemanipuleerd dat deze de emoties voelt die als deel van het zelf zijn geı¨nternaliseerd, maar die niet volledig worden gevoeld alsof ze tot het zelf behoren. Het helpt om te bedenken dat het er bij een dergelijke zelfbeschermingsmaatregel niet om gaat gevoelens te verwerpen die het individu niet kan erkennen. Het gaat erom het zelf te beschermen tegen de ervaring van incongruentie of incoherentie, die mogelijk een veel grotere angst kan veroorzaken. Vanuit klinische optiek zal het vestigen van de aandacht van de patie¨nt op dit proces slechts zelden het gevolg hebben dat het daarmee stopt. Als iemand bijvoorbeeld voortdurend de ander probeert te frustreren om zo boosheid of wrevel op te roepen, wordt dit gedrag niet veroorzaakt door de wens om de woede tegen het object niet te erkennen. Het is eerder de ervaring van woede binnen en tegen het zelf die de ondraaglijke geestestoestand cree¨ert, waartegen men zich met projectieve identificatie te weer stelt. Het interpersoonlijke proces dat betrokken is bij dergelijk dwingend, manipulatief gedrag kan heel vitaal aanvoelen, maar werkt uiteindelijk vooral averechts. Als de hechtingsfiguur op dergelijk controlerend gedrag reageert door bijvoorbeeld boos te worden en een straf wil uitdelen als reactie op een onbewuste provocatie, zal hij of zij niet in de juiste toestand verkeren om de ontwikkeling van de mentalisatiefunctie van het kind te bevorderen. De emoties van de ouder vertroebelen het reflectief vermogen van het kind. Aldus kan het controlerende interne werkmodel binnen het kind zijn kansen op het vestigen van een handelingsgerichte zelfstructuur verder ondermijnen. Er treedt een andere complicatie op als deze internalisatie zich voordoet in de context van een hechtingsrelatie waarin sprake is van mishandeling en traumatisering. In dergelijke gevallen wordt een mentale toestand die expliciet vijandig is in de zelfstructuur geı¨nternaliseerd. Daardoor kan een toestand van ondraaglijke spanning ontstaan, waarbij het zelfgevoel van binnenuit wordt bedreigd en het gevoel van ‘slechtheid’ overweldigend kan zijn. Dwingend gedrag (evocatory projective identification) wordt in dergelijke gevallen als wezenlijk beschouwd voor het overleven.

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Kader 2.2 Discontinuı¨teit in het zelf Praktijkaanwijzingen: – De therapeut moet er alert op zijn dat subjectieve belevingen discontinuı¨teiten in de zelfstructuur aanduiden (bijvoorbeeld het gevoel dat men een wens/overtuiging/gevoel heeft die/dat niet ‘als eigen wordt gevoeld’). – Het is niet juist om deze geestestoestanden te zien als manifestaties van een dynamisch onbewuste en als indicatie voor de ‘ware’, maar ‘verhulde’ of ‘verdrongen’ wens/overtuiging/ gevoel van de patie¨nt. – De discontinuı¨teit in het zelf zal voor de meeste patie¨nten een aversief aspect hebben, hetgeen leidt tot een gevoel van discontinuı¨teit in de identiteit (identiteitsdiffusie).

Kader 2.3 Werken met discontinuı¨teit in het zelf Praktijkaanwijzingen: – Patie¨nten zullen proberen met discontinue aspecten van hun ervaringen om te gaan door ze te externaliseren (produceren van het gevoel bij de therapeut). – De neiging daartoe wordt al in de vroege kindertijd gevormd, is goed ontwikkeld en verdwijnt niet zomaar door eenvoudigweg bewuste aandacht op het proces te vestigen. Interpretatie ervan is daarom meestal nutteloos. – Bij slachtoffers van mishandeling, misbruik of ernstige verwaarlozing kan de internalisatie van een kwaadaardige geestestoestand tot ontkende mentale toestanden behoren. De patie¨nt moet in beperkte mate in de gelegenheid worden gesteld om relaties aan te gaan, waarbij hij de ander betrekt in enactments, aangezien hij in een geestestoestand van vijandigheid en vervolging verkeert die hij kwijt wil om de aanval van het zelf van binnenuit te stoppen. – De mate waarin patie¨nten met een dergelijke externalisatie bezig zijn, moet zorgvuldig in de gaten worden gehouden, omdat te veel regressieve enactments elke kans zullen ondermijnen om die relatie te gebruiken voor het versterken van de mentalisatie.

2 Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten

Het tekortschieten van mentalisatie bij BPS Tot de belangrijkste problemen bij BPS worden gewoonlijk impulsiviteit, moeite met het beheersen van de emoties en problemen met relaties gerekend (Clarkin et al., 1993; Sanislow et al., 2000). Dat laatste kan geassocieerd zijn met een beperkt vermogen om mentale toestanden in zichzelf en anderen waar te nemen (Fonagy et al., 2000). Het kan ook verband houden met het probleem dat de betrokkene het zelf en de ander niet kan onderscheiden en met identiteitsvermenging, wat sommige auteurs als centraal kenmerk van BPS beschouwen (Gunderson, 2001; Kernberg, 1987; Livesley, 2003). Problemen met het onderscheiden van het zelf en de ander zijn aangetoond bij onderzoeken die gebruikmaakten van filmclips (bijvoorbeeld Arntz & Veen, 2001), affectherkenning en alexithymische symptomen (bijvoorbeeld Sayar et al., 2001) en narratieve beschrijvingen van ervaringen in de kindertijd (Fonagy et al., 1996; Vermote et al., 2003). Omdat wordt aangenomen dat de prefrontale cortex een rol speelt bij de verwerking van theory of mind-taken (Frith & Frith, 2003; Gallagher & Frith, 2003; Nelson et al., 2005), zouden prefrontale stoornissen die karakteristiek zijn voor BPS (zie Gabbard, 2005) ook op een mentalisatieprobleem kunnen wijzen. Dat wil niet zeggen dat mensen met een borderlinepathologie in alle omstandigheden problemen hebben met mentalisatie. Ze hebben echter wel moeite met mentalisatie als ze emotioneel geprikkeld zijn, in het bijzonder in de context van intensieve hechtingsrelaties. Hoewel de mentalisatieproblemen kenmerkend voor BPS, niet alomvattend, van tijdelijke aard en specifiek voor relaties zijn, beschouwen we ze wel als een kernprobleem.

Kader 2.4 Problemen die worden geassocieerd met BPS Praktijkaanwijzingen: – Tot de onderling gerelateerde problemen die met BPS worden geassocieerd behoren: impulsiviteit emotieregulatie relatieproblemen identiteitsformatie – Problemen met mentalisatie kunnen op al deze problemen betrekking hebben. – Kenmerkende problemen geassocieerd met BPS kunnen een direct gevolg zijn van het onvermogen om de mentale toestand van anderen voldoende accuraat waar te nemen of het op. . . .

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

nieuw optreden van niet-mentaliserende modi van sociale cognitie.

Emotionele prikkeling en de hyperactivering van het hechtingssysteem Het mentalisatieproces werkt vaak niet goed meer als reactie op een trauma. In de meeste gevallen gaat het dan om een hechtingstrauma. Patie¨nten met BPS lijken het soms te vermijden om over mentale toestanden te denken, eenvoudigweg omdat denken over de mentale toestand van de mishandelende hechtingsfiguur onverdraaglijk en pijnlijk is. Mishandelde peuters lijken het daarom moeilijker te vinden om woorden te gebruiken die naar innerlijke toestanden verwijzen dan andere kinderen (Beeghly & Cicchetti, 1994). Het is zeer waarschijnlijk dat hoge niveaus van emotionele prikkeling als gevolg van een traumatische ervaring ertoe bijdragen dat het functioneren van de frontale hersengebieden die ten grondslag liggen aan mentalisatie, wordt onderdrukt (Arnsten, 1998; Phelps & LeDoux, 2005). Bij BPS doet inhibitie van mentalisatie zich specifiek voor in de context van intieme hechtingsrelaties. Uit recent neuro-imaging-onderzoek van Bartels en Zeki (2000, 2004) zou blijken dat als het hechtingssysteem is geactiveerd, de werking van de hersengebieden die geassocieerd zijn met sociale oordeelsvorming en mentalisatie wordt geremd. Het is daarom mogelijk dat niet alleen traumagerelateerde emotionele prikkeling bij mensen met BPS mentalisatieprocessen kan remmen, maar dat mentalisatie bij deze personen ook wordt onderdrukt door de hyperactivering van het hechtingssysteem, wat misschien een gevolg is van mishandeling in de context van een hechtingsrelatie. Verschillende onderzoeken wijzen in de richting van een hoge prevalentie van verstrikt geraakte, gepreoccupeerde hechting die is geassocieerd met BPS (bijvoorbeeld Nickell et al., 2002; Patrick et al., 1994; Sack et al., 1996). We vermoeden dat er ten minste drie routes zijn via welke mentalisatie kan worden onderdrukt. Ten eerste kunnen psychische defensiemechanismen het individu beschermen tegen gedachten aan de mentale toestand van degenen die kwaadaardige gedachten jegens hem koesteren. Op de tweede plaats kunnen er verschuivingen in de hersenactiviteit optreden als gevolg van een trauma, die de mentalisatieprocessen bij getraumatiseerde individuen sneller uitschakelen. Ten derde kan de hyperactivering van het hechtingssysteem die geassocieerd is met het ervaren van een gebrek aan veiligheid, het individu ertoe

2 Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten

brengen om de nabijheid te zoeken van een hechtingsfiguur die hem mishandelt. Zoals we eerder hebben aangegeven, is het mislukken van mentalisatie niet alleen problematisch omdat het de ontwikkeling van sociale relaties in de context van hechtingsrelaties bemoeilijkt, maar ook omdat het opnieuw optreden van prementalistische denkwijzen over het zelf en de ander tot ingrijpende complicaties en diepgaande stoornissen kan leiden, die veel van de symptomen van BPS verduidelijken. Daarbij gaat het om de psychische equivalentiemodus, geassocieerd met een onvermogen om alternatieve representaties van een situatie te gebruiken, of de alsof-modus, geassocieerd met toestanden van dissociatieve afstandelijkheid.

Kader 2.5 Contextuele variabiliteit van mentalisatie Praktijkaanwijzingen: – De kwaliteit van mentalisatie bij BPS varieert sterk, wat grotendeels het gevolg is van de interpersoonlijke context van de patie¨nt. – De clinicus moet verschillende parameters met betrekking tot de kwaliteit van mentalisatie in de gaten houden: het niveau van emotionele prikkeling de intensiteit van de hechting de behoefte om de waargenomen dreiging van een vijandige ander te vermijden – Mentalisatie is op zijn minst gedeeltelijk een functie van de prefrontale cortex; elke activiteit die tot inhibitie van dit hersengebied leidt, geeft waarschijnlijk aanleiding tot het verlies van mentalisatie: hyperactivering van het hechtingssysteem hoge niveaus van emotionele prikkeling – In specifieke (traumagerelateerde) relationele contexten kan mentalisatie bij wijze van bescherming worden geremd. . . .

. .

De relatie tussen BPS en het model van het onderdrukken van mentalisatie gemeenschappelijke aspecten Algemeen gezegd kunnen borderlineverschijnselen geplaatst worden op een kruispunt van twee of meer van vier verschillende vormen van stoornissen (zie kader 2.6). Het betreft hier de dominantie van de psychische equivalentiemodus, het opnieuw optreden van de alsof-

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

modus, denken in de teleologische modus en het algemeen mislukken van mentalisatie. De eerste drie zijn manieren om subjectiviteit te organiseren die vroeg in de ontwikkeling optreden en aan het licht komen door een tijdelijke afwezigheid van mentalisatie. We nemen aan dat deze manieren van functioneren waarneembare verschijnselen produceren, zoals de contextafhankelijkheid van mentalisatie, de concrete interpretatie van mentale toestanden, pseudomentalisatie en het verkeerd gebruik van mentalisatie. Hoe we deze afwijkingen kunnen constateren, wordt in hoofdstuk 4 besproken. Hier willen we alleen de kenmerkende denkpatronen van individuen beschrijven en hoe deze gerelateerd zijn aan verschijnselen als zelfbeschadiging, suı¨cide en geweld.

Kader 2.6 De relatie tussen BPS en het onderdrukken van mentalisatie

Algemeen mislukken van mentalisatie

Alsof-modus

Psychische equivalentie

Teleologische modus

Pseudomentalisatie

Concrete interpretatie

Verkeerd gebruik van mentalisatie

Disfuncties van interpersoonlijke relaties suïcide zelfbeschadiging impulsieve gewelddadige handelingen

Het gemakkelijkst waar te nemen is het mislukken van symbolisatie, wat door velen wordt omschreven als de concrete interpretatie van mentale toestanden van mensen met BPS. Rigide denkprocessen, de onterechte overtuiging dat men gelijk heeft, de stellige overtuiging dat

2 Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten

men weet wat de ander denkt of waarom bepaalde handelingen werden verricht, zijn slechts enkele tekenen van het opnieuw optreden van subjectiviteit in een psychische equivalentiemodus. Daaraan ligt de overtuiging ten grondslag dat de interne en externe realiteit dezelfde status hebben. De eerste beschrijving die in het bewustzijn verschijnt, is de enig mogelijke beschrijving, er kan niet aan getwijfeld worden. Er is geen informatie die deze attitude kan veranderen. Psychische equivalentie gaat vaak met een affectieve toon gepaard die meestal wordt omschreven als paranoı¨de vijandigheid. Dit kan een indirect gevolg zijn van de combinatie van interne werkmodellen die worden gedomineerd door misbruik en mishandeling, en het onvermogen om specifieke geestestoestanden te onderzoeken zodra ze zich voordoen. Het verschijnen van een dergelijke paranoı¨de ideatie vormt een aanwijzing voor het verlies van mentalisatie. Als de paranoia de interactie met een ander gaat domineren, zullen de angst en de vijandigheid die de interactiepatronen kenmerken het nog moeilijker maken om de mentalisatie te herstellen. Kleineren doet zich ook voor in de psychische equivalentiemodus, alsmede het complement ervan, idealiseren. In deze denkmodus wordt de wens om uit te blinken, ervaren als daadwerkelijk uitblinken. Op dezelfde manier maakt de wens dat men de beste therapeut van de wereld heeft, dat men die ook heeft. Het onvermogen om te twijfelen aan de juistheid en beperkingen van het eigen denken speelt een aanzienlijke rol bij het veroorzaken van psychische problemen. Doen alsof-gedrag wordt wel geassocieerd met creativiteit en productieve speelsheid. Als een kind zich echter verplicht voelt om een ingewikkeld en onrealistisch verhaal te vertellen over een ingebeelde overwinning, zal de luisteraar eerder een triest gevoel krijgen, dan denken dat het een speelse uitweiding betreft. Dezelfde beperking doet zich voor in verband met het functioneren van de alsof-modus bij mensen met BPS. In essentie betreft deze modus een zo sterke scheiding tussen de psychische en de fysieke realiteit dat er tussen beide niet langer enig verband kan worden gelegd.

Kader 2.7 Psychische equivalentie Praktijkaanwijzingen: – Psychische equivalentie wordt gekenmerkt door een sterke, maar misplaatste overtuiging dat men het bij het rechte eind heeft, waardoor socratische dialogen onmogelijk worden.

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

– Patie¨nten nemen gewoonlijk aan dat ze weten wat de therapeut denkt; de tegenwerping dat introspectie toch beter werkt (bijvoorbeeld door te zeggen dat men zijn eigen geest beter kent dan de patie¨nt), zal tot een vruchteloos gesprek leiden. – Het rigide karakter van het denken van de patie¨nt wekt nog meer aversie op door vijandige vooronderstellingen bij de patie¨nt. Dit kan de therapeut ertoe brengen zich te verdedigen – wat af te raden is. – Kleineren en idealisatie mag men eveneens verwachten bij iemand die geen twijfel kent.

Het onrealistische verhaal van een adolescente jongen over ingebeelde seksuele veroveringen zal tot depressie leiden als iemand er vraagtekens bij zet. De ideatie van mensen met BPS kan tot een denkwijze leiden waarbij de fysieke realiteit en de mentale constructie volkomen van elkaar gescheiden raken. Deze geestestoestanden hebben niets te maken met creativiteit, hoewel ze een verbeeldingsrijk, creatief proces kunnen nabootsen. Hoewel het gesprek de indruk kan wekken dat er sprake is van mentalisatie, lijken de beschreven mentale toestanden op een vreemde manier geen echte implicaties te hebben en komen ze maar in weinig overeen met echt denken, voelen of de combinatie daarvan. We gebruiken de term pseudomentalisatie om deze vorm van functioneren te beschrijven. In extreme vorm lijkt de patie¨nt gedissocieerd te zijn en is het alsof hij communiceert vanuit een wereld waartoe de luisteraar volstrekt geen toegang heeft. Zo’n gesprek heeft alleen maar de schijn van communicatie en de interactie is uiteindelijk betekenisloos. Dit kan op een bijzonder pijnlijke wijze aan de dag treden in de context van een ‘therapie’, waarbij de beschrijving die de patie¨nt van zijn innerlijke wereld geeft, volkomen betekenisloos is en nergens toe leidt. Innerlijke toestanden en relaties worden uitgebreid besproken, maar elk verband met de realiteit is zoek. Aangezien dergelijke toestanden relatief stabiel zijn, kunnen psychotherapeutische behandelingen op deze manier heel lang doorgaan zonder dat er werkelijk vooruitgang wordt geboekt. De betekenisloosheid geeft vaak aanleiding tot een zoektocht naar betekenis. Het individu dat zich ervan bewust is dat innerlijke toestanden weinig betekenen, probeert denkbeeldige verbanden te leggen met de fysieke realiteit door middel van een geloof in mystiek, gebedsgenezing, spiritualisme, occultisme en andere paranormale verschijnselen. Het is niet zo dat deze activiteiten op zichzelf geen waarde zouden kunnen hebben, maar mensen

2 Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten

met BPS verkeren niet in de positie om er op een goede wijze gebruik van te maken. Uiteindelijk zullen dergelijke ideee¨n het hiaat in betekenis dat zij ervaren, niet kunnen vullen, waardoor ze gedwongen worden om op een ander idee over te stappen.

Kader 2.8 Pseudomentalisatie Praktijkaanwijzingen: – Het aanvechten van pseudomentalisatie in de alsof-modus kan extreme reacties oproepen door het vacuu¨m dat erdoor onthuld wordt. – Pseudomentalisatie in de alsof-modus ontkent de realiteitszin van de therapeut en deze kan het gevoel krijgen buitengesloten te worden, waardoor hij nog harder gaat proberen om aansluiting te vinden bij het discours van de patie¨nt. – De ervaring dat er een betekenisvol verband met de realiteit ontbreekt, kan bij de patie¨nt aanleiding geven tot een zoektocht naar een verband; de verbanden die gevonden worden, zijn echter vaak willekeurig, complex, ontoetsbaar en verwarrend – het onderzoek leidt tot niets.

De in de ontwikkeling meest primitieve modus van subjectiviteit die zich bij een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan voordoen, is de teleologische modus. Daarbij worden veranderingen in mentale toestanden alleen als ree¨el gezien als ze worden bevestigd door een fysiek waarneembare actie, die verbonden is met de wens, de overtuiging, het gevoel of het verlangen van de patie¨nt. Soms vloeien de manifestaties van teleologie over in concrete interpretaties en psychische equivalentie. In andere gevallen – in het bijzonder die waarbij mentalisatie verkeerd wordt gebruikt om het gedrag van een ander onder controle te krijgen – kan teleologie echter samengaan met hoge niveaus van symbolisatie in relatie tot aspecten van het functioneren van mentale toestanden bij de ander (zie hoofdstuk 4). In onze maatschappij is het niet ongewoon om fysieke actie bovenaan de hie¨rarchie van betrouwbaarheidsindicatoren te plaatsen. Het is vaak pijnlijk en moeilijk om te erkennen dat een attitude die door een handeling wordt geı¨mpliceerd, door BPS-patie¨nten niet wordt begrepen, noch adequaat wordt beantwoord. Zo wordt de belofte van een psychoanalyticus om een aantal keren per week op een vroeg tijdstip beschikbaar te zijn, niet gezien als een aanwijzing dat hij betrokken is. Het wordt als een standaard patroon gezien met betrekking tot therapeutische onder-

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

steuning. Afwijken van dit patroon in overeenstemming met de wensen van de patie¨nt (waardoor deze de illusie van controle krijgt) wordt daarentegen als betekenisvol ervaren. Alleen speciale handelingen, zoals tussen de sessies door langswippen bij patie¨nten, e-mailberichtjes sturen waarin weekendafspraken worden aangeboden, het toestaan van contact tussen de sessies door enzovoort, kunnen dienen als daadwerkelijk bewijs dat men betrokken is. Het gaat er hier niet om kritiek uit te oefenen op therapeuten die dergelijke flexibele regels hanteren, maar meer om erop te wijzen dat borderlinepatie¨nten voortdurend druk uitoefenen en eisen dat men laat zien dat men bereid is af te wijken van het protocol, hoe flexibel dat ook is. Vanuit het perspectief van zelfregulatie worden enactments ervaren als emotioneel betekenisvolle manieren om een zekere mate van innerlijk evenwicht te bereiken. Zelfbeschadiging kan bijvoorbeeld vanuit het teleologisch perspectief zinnig lijken, omdat het bij anderen handelingen oproept waaruit blijkt dat deze zich zorgen maken. Dit kan ten onrechte aangezien worden voor manipulatief gedrag, wat erin resulteert dat patie¨nten subtiel berispt worden. Ze worden echter gedwongen anderen om zichtbare bewijzen voor de bezorgdheid te vragen, in omstandigheden waarin mensen met een intact mentalisatievermogen geen reden zullen hebben om daaraan te twijfelen. Bij sommige patie¨nten kan dergelijk pseudomanipulatief gedrag samengaan met selectieve mentalisatie teneinde gedragsmatige controle te verwerven, zonder dat ze werkelijk nadenken over de impact die een dergelijke controle heeft op de subjectieve beleving van degene die wordt gemanipuleerd (bijvoorbeeld als degene die gemanipuleerd en onder controle gehouden wordt een kind is).

Kader 2.9 Teleologische modus Praktijkaanwijzingen: – Het is niet gemakkelijk om te onthouden dat het niet de actie zelf is die in deze modus van betekenis is, maar de afwijking van de routinehandelingen die strookt met de wensen van de patie¨nt. – Zelfbeschadiging, suı¨cidepogingen en andere ingrijpende handelingen hebben de neiging om een contingente verandering in het gedrag van de meeste mensen te bewerkstelligen, en kan de enige manier zijn waarop de patie¨nt het gevoel krijg dat men om hem geeft.

2 Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten

– Aan dergelijk pseudomanipulatief gedrag kan verkeerd gebruik van mentalisatie gerelateerd zijn, wat voor de patie¨nt of zijn gesprekspartner een ree¨el risico op letsel met zich mee kan brengen.

In al deze gevallen ontstaan problemen na een tijdelijk uitvallen van mentalisatie. Het individu wordt gedwongen om te functioneren in een psychische equivalent-, een alsof- of een teleologische modus omdat ze aspecten van hun vermogen om zich mentale toestanden voor te stellen, zijn kwijtgeraakt, door een bedreiging (defensief ) of door de intensivering van emotionele prikkeling.

Kader 2.10 Praktijkaanwijzingen Therapeutische interventies brengen het risico met zich mee dat ze de oorzaken van een tijdelijk falen van mentalisatie verergeren in plaats van verminderen. Non-mentaliserende interventies hebben de neiging om de therapeut in de rol van expert te plaatsen, waarbij deze uitlegt wat er zich in de geest van de patie¨nt bevindt, waarop slechts met ontkenning of kritiekloze acceptatie gereageerd kan worden. Om mentalisatie te versterken moet de therapeut duidelijk uitleggen hoe hij tot een bepaalde conclusie is gekomen over wat de patie¨nt denkt of voelt. Onderzoek van de antecedenten van het tekortschieten van mentalisatie is soms, maar zeker niet altijd, nuttig voor het herstellen van het denkvermogen van de patie¨nt. .

Als men symptomatische handelingen zoals zelfbeschadiging wil begrijpen, is het van essentieel belang om te achterhalen welke ervaringen het verlies aan mentalisatie hebben opgeroepen. Dit zal niet altijd tot het herstel van mentalisatie leiden, maar het zal de therapeut wel vaak helpen om niet in dezelfde fout te vervallen. De hechtingsrelatie kan intensiveren als de aandacht wordt gericht op de relatie tussen de patie¨nt en de therapeut. Omdat dit het mentalisatievermogen onderdrukt, kan het bij de patie¨nt het vermogen beperken om de opmerkingen van de therapeut te begrijpen. Een interpretatie als ‘je bent

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

boos op me’ is dus nauwelijks bruikbaar, zelfs als het een accurate beschrijving van de situatie is. Als deze emotionele toestand inderdaad relevant is, zou de patie¨nt zich niet in een geestestoestand bevinden waarin hij de juistheid van de opmerking van de therapeut op zijn waarde kan schatten. De opmerking impliceert niet alleen dat de patie¨nt een emotionele toestand wil wegdrukken omdat deze bedreigend is, maar ook dat uit de manier waarop de therapeut zijn kennis hieromtrent overbrengt, blijkt dat zijn eigen mentalisatievermogen beperkt is. De therapeut kan niet weten dat de patie¨nt boos is, aangezien de therapeut geen toegang heeft tot de geest van de patie¨nt. Dergelijk niet-mentaliserend gedrag van de therapeut kan ervoor zorgen dat de patie¨nt zich emotioneel meer geprikkeld en minder begrepen voelt. In het algemeen moet de therapeut zich dus vanuit zijn eigen perspectief op de geest van de patie¨nt richten. Een specifieke bewering als: ‘Je zit zo te fronsen dat ik denk dat je ergens kwaad over bent. Ik vraag me af waarom dat is’, is een geschiktere mentalisatieinterventie. Zo laat de therapeut namelijk blijken dat hij probeert het gedrag te begrijpen in termen van mentale toestanden. Het zal daarnaast de emotionele geprikkeldheid van de patie¨nt eerder verlagen dan verhogen, omdat hij de patie¨nt uitnodigt om de mentale processen van de therapeut te begrijpen en hem niet confronteert met onacceptabel gedrag. zelfdestructieve disfunctionele interpersoonlijke relaties Problemen met interpersoonlijke relaties behoren tot de kernaspecten van BPS en zijn gerelateerd aan negatieve affectiviteit en impulsiviteit (Gurvits et al., 2000; Paris, 2000; Silk, 2000; Trull et al., 2000) en psychosociale ervaringen met mishandeling (bijvoorbeeld Trull, 2001; Zanarinie et al., 1997; Zlotnick et al., 2001). De desorganisatie van interpersoonlijke relaties wordt vaak toegeschreven aan de desorganisatie van het volledige hechtingssysteem (Agrawal et al., 2004). Als we echter een cirkelgang willen vermijden, mogen we de chaotische relaties van veel mensen met BPS niet toeschrijven aan desorganisatie van de hechting, aangezien dergelijke relaties ook dienen als evidentie voor gedesorganiseerde hechting. De relaties die worden gevormd door mensen met BPS zijn vaak het gevolg van projectieve identificatieprocessen. Op het eenvoudigste niveau dwingt de desorganisatie van de zelfstructuur iemand met BPS ertoe om een of meer individuen uit zijn naaste omgeving op zo’n manier te manipuleren dat deze zich zo gaan gedragen dat de patie¨nt niet langer het gevoel heeft dat ze het vervolgende, vervreemde deel

2 Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten

van het zelf bezitten. Als gevolg hiervan kan de interpersoonlijke wereld echter een angstwekkende plek worden, vol met interpersoonlijke ervaringen die de patie¨nt het gevoel geven dat hij vervolgd wordt. Dat verklaart misschien waarom mensen met BPS gewoonlijk in situaties terechtkomen waarin ze door hun partner mishandeld of misbruikt worden. Velen zien het verband tussen misbruik in de kindertijd en mishandeling op volwassen leeftijd als een reactivering van een bepaald relationeel sjabloon. Volgens ons is het risico op misbruik tijdens de kindertijd die op volwassen leeftijd uitmondt in mishandeling (Briere & Runts; 1988; Russell, 1986) geen passieve herhaling, maar het gevolg van het feit dat individuen die in hun kindertijd zijn mishandeld, zich richten op partners die naar alle waarschijnlijkheid onduldbare mentale toestanden van slechtheid uitbeelden (Cloitre et al., 1997; Gidycz et al., 1995). De afhankelijkheid die deze misbruikte vrouwen kunnen voelen jegens degene die hen heeft mishandeld, mag niet onderschat worden. Vervanging is ondenkbaar, hoe destructief of hopeloos de relatie voor de buitenwereld ook mag lijken. De kenmerkende verlatingsangst wekt zelfbeschadiging op. Het feit dat zelfdestructieve handelingen kunnen volgen op een mogelijk verlies, wordt begrijpelijker als we inzien dat verlies betekent dat er ook een mogelijkheid tot externalisatie verloren gaat. suı¨ cide Suı¨cidaliteit bij BPS wordt gewoonlijk geassocieerd met de gewaarwording van het verlies van de ander. Zoals we hebben uitgelegd is de wanhoop die gepaard gaat met feitelijk of potentieel verlies geen verdriet over het verlies van de persoon. Het is onwaarschijnlijk dat die persoon werkelijk als hechtingsfiguur functioneerde. Suı¨cide is een reactie op een geanticipeerd verlies van zelfcoherentie. Suı¨cidepogingen worden vaak gedaan als de patie¨nt functioneert in de psychische equivalentie- of de alsof-modus. In de psychische equivalentiemodus lijkt een suı¨cidepoging niet bedoeld om het zelf, maar het vervreemde zelf te vernietigen, datgene wat als de bron van slechtheid wordt aangemerkt. Op deze wijze bevindt suı¨cidaliteit zich op een continuu¨m met andere soorten zelfbeschadiging, zoals zelfverwonding (Linehan, 1986). Voorts kunnen suı¨cidepogingen worden gekenmerkt door functioneren in de alsof-modus, in de zin dat de subjectieve beleving tijdelijk is losgekoppeld van de realiteit. Daardoor kan een borderlinepatie¨nt ervan overtuigd zijn dat hij de suı¨cidepoging zal overleven, terwijl het vervreemde deel van het zelf voor altijd vernietigd zal worden. On-

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

derzoek naar de cognitie van borderlinepatie¨nten die een suı¨cidepoging hebben gedaan, bevestigt onze klinische indruk dat dergelijke handelingen meestal in de alsof-modus worden gedaan. Barbara Stanley en haar collega’s (Stanley et al., 2001) rapporteerden dat deze personen hun suı¨cidepogingen als minder dodelijk beschouwden, de kans op redding hoger inschatten en ervan uitgingen dat het niet zeker was dat ze dood gingen. Wij hebben de klinische indruk dat suı¨cidale BPS-patie¨nten er vaak van uitgaan dat hun eigen suı¨cidepoging sterk overeenkomt met een ‘veilige basis’ (Bowlby, 1969); een hereniging met een toestand die existentie¨le angst kan verkleinen. zelfbeschadiging Zelfbeschadiging ligt op een continuu¨m met suı¨cide. Het lijkt zinloos als we niet begrijpen hoe slecht iemand met BPS over zichzelf kan denken. De meesten van ons hebben wel eens negatieve gedachten over onszelf, maar die zijn dan van voorbijgaande aard. Dezelfde gedachten in een psychische equivalentiemodus kunnen een vernietigende werking hebben. Men kan in een psychische equivalentiemodus een overweldigend gevoel van eigen slechtheid hebben, dat noch tegengesproken, noch verzacht kan worden. De nog primitievere prementalistische subjectiviteitsmodus, de teleologische denktrant, leidt ertoe dat men denkt dat alleen fysiek waarneembaar handelingen subjectieve toestanden kunnen veranderen. Na een zelfbeschadigingshandeling voelt de betrokkene zich vaak opgelucht en ervaart hij of zij een grotere zelfcoherentie. Bij de niet-mentaliserende, psychische equivalentiemodus worden delen van het lichaam als equivalent gezien aan specifieke mentale toestanden, die dus ook letterlijk fysiek weggenomen kunnen worden. Dergelijke handelingen worden opgewekt door potentieel verlies en isolatie, twee situaties waarin het individu door projectieve identificatie de mogelijkheid om zijn innerlijke toestand onder controle te houden, kwijtraakt. De handeling zelf heeft weinig symbolische betekenis en reguleert alleen het affect dat ontregeld is geraakt door verlies of dreiging van verlies. impulsieve gewelddadige handelingen Het model waarmee we zelfbeschadigend gedrag hebben geprobeerd te verklaren, is ook bruikbaar bij de verklaring van impulsief interpersoonlijk geweld. Geweldpleging kan zich voordoen als een poging tot externalisatie mislukt. Als de ander zich niet laat vernederen tot een drager van onverdraaglijke zelf-toestanden, zal iemand met een ernstige persoonlijkheidsstoornis vaak overgaan tot interpersoonlijke vernietiging. Zoals Gilligan (1997) aangaf worden dergelijke hande-

2 Hoe het mentalisatiemodel het inzicht in een ernstige persoonlijkheidsstoornis kan vergroten

lingen opgeroepen door egovernietigende schaamte. De afwezigheid van het gevoel dat men zelf een handelend persoon is, dat door normaal functionerende mentalisatie ontstaat, maakt dergelijke personen bijzonder gevoelig voor vernedering. Als een ander weigert om een volledig passieve rol te spelen en handelend lijkt te willen optreden, kan dit door iemand die zich in de psychische equivalentiemodus bevindt als vernederend en bedreigend worden ervaren. Elke blik van een ander die iets anders dan volledige ondergeschiktheid suggereert, kan een gewelddadige reactie oproepen. Herstel van mentalisatie door een speelse houding kan daar soms tegen beschermen. De vernietiging van de ander door geweld is een uitdrukking van de hoop dat het vervreemde deel van het zelf wordt vernietigd. Het is een daad van bevrijding en wordt gewoonlijk geassocieerd met een gevoel van trots en pas veel later met spijt. Conclusie Het verband tussen hechting en mentalisatie zoals dat in hoofdstuk 1 werd geschetst, is bruikbaar bij de totstandkoming van een ontwikkelingsmodel van BPS. De belangrijkste onderdelen van het model zijn: 1. een vroege desorganisatie van primaire hechtingsrelaties; 2. de daaruit voortvloeiende verzwakking van vooral sociaalcognitieve vermogens tast het vermogen van de persoon om met verzorgers veilige relaties op te bouwen nog verder aan; 3. de desorganisatie van de zelfstructuur die volgt op gedesorganiseerde hechtingsrelaties en mishandeling; en 4. een vatbaarheid voor het tijdelijk mislukken van mentalisatie, geassocieerd met de intensivering van hechtingsrelaties en vergroting van de emotionele prikkelbaarheid. Het mislukken van mentalisatie leidt tot het opnieuw verschijnen van prementalistische modi van het representeren van subjectieve toestanden. Deze produceren, in combinatie met mislukte mentalisatie, de bekende symptomen van BPS. Als we deze verschijnselen interpreteren in termen van beperkte mentalisatievermogens, hebben we een bruikbaar heuristiek middel in handen. Er volgen namelijk relatief duidelijke suggesties uit voor een bruikbare en onbruikbare psychotherapeutische aanpak van de problemen.

Veranderende opvattingen over de borderline persoonlijkheidsstoornis

In dit hoofdstuk gaan we in op de veranderende opvattingen over BPS als een ernstige en langdurige persoonlijkheidsstoornis. Voordat we de behandeling bespreken, is het noodzakelijk inzicht te verkrijgen in het longitudinale verloop van BPS, omdat de behandeling daarmee rekening dient te houden. Als dat niet gebeurt, kan de patie¨nt aanzienlijke schade toegebracht worden. We willen duidelijk maken dat een focus op mentalisatie als hoofdbestanddeel van de behandeling de grootste kans geeft op een succesvol resultaat. De behandeling richt zich daardoor namelijk niet alleen op de belangrijkste problemen van de patie¨nt, maar verkleint zo de kans dat deze groep patie¨nten, die bijzonder gevoelig is voor psychotherapeutische interventies, schade wordt berokkend. Er zijn maar weinig gebieden waarin de psychiatrische behandeling zoveel en zulke radicale vooruitgang heeft geboekt als die van de persoonlijkheidsstoornissen. De uitgave Personality Disorder, No Longer a Diagnosis of Exclusion (Department of Health, 2003) markeert het eind van een somber tijdperk waarin mensen met een persoonlijkheidsstoornis slecht passende, inadequate, willekeurige en onwillige zorg kregen van slecht georganiseerde instellingen. Die lukraak toegepaste zorg werd ongetwijfeld nog erger gemaakt door de merkwaardige mix van rationeel en irrationeel gedrag die zo vaak gezien wordt bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis en die voor veel verwarring zorgt onder degenen die voor hen moeten zorgen. De therapeutische vooruitgang bij persoonlijkheidsstoornissen is beinvloed door twee ontwikkelingen: 1. de toegenomen erkenning dat de stoornis een veel gunstiger beloop heeft dan aanvankelijk werd gedacht; en 2. de opkomst van een aantal relatief effectieve en praktische psychosociale interventies die het herstel lijken te versnellen. Als we beide ontwikkelingen in het licht bezien van recent neurowetenschappelijk onderzoek, zien we dat er nieuwe mogelijkheden zijn ontstaan voor de organisatie van de zorg aan patie¨nten met een per-

3 Veranderende opvattingen over de borderline persoonlijkheidsstoornis

soonlijkheidsstoornis (PS), waarbij kansen en risico’s veel duidelijker zijn geworden. Herziening van het beloop van BPS Velen gaan ervan uit dat BPS een chronische aandoening is. Ouder follow-uponderzoek benadrukte dat, zelfs in geval van verbetering, de ‘ziekte’ onverbiddelijk is en gebruikte wel de term ‘burned-out’ borderliners. Die term leek herstel uit te sluiten en verwees meer naar een ziekteproces dat op zijn eind was en dat de levenskracht volledig had opgebruikt (bijvoorbeeld Stone, 1990). Therapeutisch nihilisme werd gerechtvaardigd door de intensiteit van de emotionele pijn, de vaak dramatische zelfmutilatie en de schijnbaar onbegrijpelijke ambivalentie van de interpersoonlijke relaties. Hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg werden geconfronteerd met een ogenschijnlijk bewuste verstoring van elke hulppoging en het is dan ook niet gek dat ze veronderstelden dat de aandoening resistent was tegen therapeutische behandeling. Twee zorgvuldig ontworpen prospectieve studies hebben een licht geworpen op de tekortkomingen van de opvattingen op grond waarvan mensen met ernstige PS naar de periferie van het geestelijk gezondheidssysteem werden verwezen (Zanarini et al., 2003; Shea et al., 2004). De meerderheid van de BPS-patie¨nten bemerkt veel eerder dan aanvankelijk werd gedacht een substantie¨le afname van de symptomen. Het bleek dat 75% van de BPS-patie¨nten die waren gehospitaliseerd, na zes jaar een remissie laat zien, gemeten aan de hand van gestandaardiseerde diagnostische criteria. Het lijkt erop dat BPSpatie¨nten inderdaad een remissie vertonen – een concept dat tot die tijd voorbehouden was aan as-I-pathologie. Na vier jaar is er sprake van een remissie van ongeveer 50%, maar de remissie verloopt geleidelijk (10 tot 15% per jaar). Terugval is zeldzaam, misschien niet meer dan 10% in zes jaar. Dit verschilt met het natuurlijk beloop van veel as-1stoornissen, zoals de affectieve stoornis, waar verbetering zich weliswaar wat sneller voltrekt, maar terugval heel gewoon is. In de Collaborative Depression Study was 30% van de patie¨nten na e´e´n jaar niet hersteld, 19% na twee jaar en 12% na vijf jaar (Keller et al., 1992). Hoewel de verbetering bij BPS aanzienlijk is, moet worden opgemerkt dat vooral symptomen als impulsiviteit en geassocieerde zelfmutilatie en suı¨cidaliteit een dramatische verandering te zien geven, en niet de affectieve symptomen of het sociaal en interpersoonlijk functioneren. De dramatische symptomen (zelfmutilatie, suı¨cidaliteit, quasipsychotische gedachten, die vaak hospitalisatie noodzakelijk maken) verdwijnen langzaam, maar verlatingsangst, gevoelens van leegte en

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

kwetsbaarheid voor depressie blijven bij ten minste de helft van de patie¨nten aanwezig. Als zich dramatische verbeteringen voordoen, verschijnen die soms snel, wat vaak geassocieerd is met het verdwijnen van een situatie die veel stress oproept (Gunderson et al., 2003). Het lijkt erop dat bepaalde comorbide aandoeningen de kans op herstel ondermijnen (Zanarini et al., 2004); de hardnekkigheid van middelenmisbruik verkleint de kans op verbetering, waaruit de conclusie getrokken kan worden dat de laatste aandoening eerst behandeld moet worden. Veranderende verwachtingen van de effectiviteit van de behandeling Dialectische gedragstherapie (DGT) was de eerste behandeling die het therapeutisch nihilisme aan de kaak stelde. Deze vindingrijke en complexe, maar goed beschreven behandelmethode heeft de interesse van het veld gewekt. Deze methode heeft nieuwe gebieden ontgonnen doordat de nadruk niet op confrontatie ligt, maar op bevestiging van de ervaring van de patie¨nt. Ze biedt vaardigheidstrainingen om de leemte te vullen die is ontstaan door zelfbeschadiging en suı¨cidaal gedrag, en integreert spirituele aspecten (uit het zenboeddhisme), zodat een krachtig, rijkgeschakeerd gedragsbehandelprotocol is ontstaan. Uit drie gerandomiseerde, gecontroleerde trials (Linehan et al., 1991, 2002; Verheul et al., 2003) bleek dat er een aanzienlijke afname van suı¨cidepogingen had plaatsgevonden. Het aantal suı¨cidepogingen bij degenen die waren behandeld met DGT nam af tot iets meer dan 7, vergeleken met 33 in de controlegroep die de gewone behandeling kreeg. Vergeleken met een actieve controlegroep is het nut van DGT nog steeds duidelijk, maar minder uitgesproken. Bij Linehans meest recente grootschalige, gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoek bleek dat zowel DGT als behandeling door niet-gedragstherapeuten (deskundigen in de behandeling van BPS genoemd) het aantal nietsuı¨cidale parasuı¨cidale handelingen over een periode van achttien maanden deed afnemen. Niettemin kreeg DGT een number needed to treat-cijfer (NNT) van 4 voor suı¨cidaal gedrag, gebruik van de zorginstellingen en het voorkomen van uitval. DGT heeft een sterk effect op de beheersing van gedragsproblemen die te maken hebben met impulsiviteit, maar de uitwerking op de stemming en het interpersoonlijk functioneren is beperkter. Er zijn ook veelbelovende resultaten geboekt met psychodynamisch georie¨nteerde interventies. Een gerandomiseerde, gecontroleerde trial van de behandeling van BPS die in dit boek wordt beschreven (Bateman & Fonagy, 1999, 2001), gaf significante en blijvende veranderingen in de stemming en het interpersoonlijk functioneren te zien, over

3 Veranderende opvattingen over de borderline persoonlijkheidsstoornis

een periode van achttien maanden. Ten opzichte van de gewone behandeling waren de voordelen groot (NNT rond 2). Deze voordelen bleken toe te nemen gedurende de follow-upperiode en bleven niet op hetzelfde niveau zoals bij de DGT. Dit zou een kenmerk kunnen zijn van een psychodynamische behandeling. Hoewel het onduidelijk is wat precies de effectieve onderdelen van dit complexe behandelprogramma zijn, bleek mentalisatie het kenmerk te zijn dat de verschillende behandelonderdelen met elkaar gemeen hadden. In het onderzoek ontvingen de patie¨nten verschillende behandelingen, waaronder groeps- en individuele therapie, psychodrama en andere expressieve psychotherapiee¨n, alsmede enige psycho-educatie aan het begin van de behandeling. Om te kunnen vaststellen of de focus op mentalisatie belangrijk is voor het bewerkstelligen van verandering en om te zien of een bescheidener behandelprogramma effectief is bij een groep patie¨nten met een minder ernstige vorm van BPS, zijn we op dit moment bezig met een gerandomiseerde, gecontroleerde trial van individuele en groepstherapie in een ambulant patie¨ntprogramma. Op dit moment zijn er nog geen resultaten beschikbaar. De Cornell medical College Group (Clarkin et al., 2004a, b) heeft tot nu toe de enige directe vergelijking gemaakt tussen de psychodynamische benadering en DGT. Bij wat waarschijnlijk tot nu toe het meest zorgvuldig gecontroleerde onderzoek naar psychotherapie voor borderlinepatie¨nten is, bleek dat er een significante verbetering optreedt ten aanzien van impulsiviteitssymptomen, de stemming en het interpersoonlijk functioneren. Het onderzoek vergeleek overdrachtsgerichte psychotherapie, DGT en ondersteunende psychotherapie. Alle interventies hadden een significant en vergelijkbaar effect, hoewel het uitvalpercentage bij DGT hoger lag dan bij de andere behandelingen. Andere niet-gerandomiseerde, gecontroleerde trials toonden aan dat verschillende toepassingen van psychodynamische, ondersteunende en cognitieve gedragstherapiee¨n enig effect hadden (zie Bateman & Tyrer, 2004). Een mogelijk belangrijke negatieve bevinding uit de literatuur betreft de grotere werkzaamheid van kortere periodes van hospitalisatie (Chiesa et al., 2004), de algemeen ineffectieve ziekenhuisopnamen in verband met dreigende suı¨cide (Paris, 2004) en de waarde van de combinatie van de opname van patie¨nten met gestructureerde psychotherapeutische interventies (Bohus et al., 2004). Er is nauwelijks evidentie voor de stelling dat medicatie het risico op suı¨cide of suı¨cidepogingen vermindert (Lieb et al., 2004). Er zijn echter aanwijzingen dat lage doses atypische antipsychotica en SSRI’s bruikbaar zijn bij de aanpak van emotionele ontregeling, angst en problemen met het beheersen van impulsief gedrag (Tyrer & Bateman,

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

2004). Deze middelen zouden patie¨nten ook toegankelijker kunnen maken voor psychosociale interventies (Tyrer & Bateman, 2004). Deze onderzoeken betreffen echter meestal slechts matig zieke patie¨nten, van wie er veel hun medicijnen niet gedurende langere periodes gebruiken. Hoewel het mogelijk is dat elk van de psychotherapeutische benaderingen die we hebben genoemd een gunstig effect heeft als gevolg van een unieke verzameling mechanismen, lijkt het ons veel spaarzamer om te beargumenteren dat ze allemaal werken door eenzelfde verzameling van oorzaken. We denken dat effectieve benaderingen van BPS een aantal kenmerken gemeen hebben. Het gaat daarbij onder andere om: 1. een therapeutisch coherente behandelwijze; 2. het ontwikkelen van een hechtingsrelatie met de patie¨nt; 3. een focus op mentale toestanden; 4. een consistente toepassing gedurende een significante periode (in tegenstelling tot een subklinische dosis); 5. het behouden van geestelijke betrokkenheid tot de patie¨nt, ondanks de expliciete aanvallen op de therapeut en de kennelijke wens om de afstand tot de therapeut te vergroten; 6. volledige erkenning van de omvang van de functionele tekorten; 7. een bijzonder gestructureerd, relatief gemakkelijk te realiseren behandelpakket, dat bestand is tegen de pogingen van de patie¨nt om de toepassing van het pakket te verstoren en dat op een consistente en betrouwbare manier kan worden toegepast; 8. een flink maar niet inflexibel pakket dat kan worden aangepast aan de specifieke behoeften van individuele patie¨nten; en 9. een op relaties gerichte behandeling. Al deze benaderingen presenteren een visie op de innerlijke wereld van de patie¨nt, die stabiel, coherent en gemakkelijk waarneembaar is, en die als het reflectieve deel van het zelf (het zelfbeeld van de geest van de patie¨nt) kan worden gezien. Met andere woorden: men kan stellen dat alle huidige redelijk effectieve therapiee¨n hechting aan de therapeut stimuleren en de patie¨nt vragen om de juistheid van beweringen over de geestestoestand van het zelf en de ander te beoordelen. Deze combinatie van twee behandelingscomponenten zorgt er waarschijnlijk voor dat de betrokkene erin slaagt een gementaliseerd begrip van intrapsychische ervaringen te handhaven, zelfs in de context van relatief intense relaties. Ze zijn effectief omdat ze structuren cree¨ren die een evenwicht mogelijk maken tussen hechting en mentalisatiecomponenten. Voor beide zijn aandacht en zorgvuldige planning nodig als de behandeling de bedoelde uitwerking wil hebben, gezien de neiging van de clie¨ntgroep om de behandeling te dwarsbomen. Alleen aandacht voor cognitie of voor de omgeving is niet bevredigend voor de patie¨nt, die zich bijzonder kwetsbaar voelt in

3 Veranderende opvattingen over de borderline persoonlijkheidsstoornis

intieme interpersoonlijke relaties. Exclusieve aandacht voor dit soort relaties vergroot het risico dat de mentalisatieproblemen toenemen en ondermijnt het ontstaan van door zelfreflectie gedreven verandering. Iatrogene schade Dit korte overzicht van recente bevindingen met betrekking tot het natuurlijk verloop en de behandeling van BPS geeft aanleiding tot een serieuze vraag. Als het zo is – en daar lijken de aangehaalde onderzoeken op te wijzen – dat een reeks goed georganiseerde en gecoo¨rdineerde behandelingen effectief is met betrekking tot BPS en dat tegelijkertijd de meeste gevallen van BPS binnen zes jaar op natuurlijke wijze verdwijnen, hoe komt het dan dat zoveel clinici het erover eens waren dat deze stoornis zich tegen behandeling verzette? Uit eerder onderzoek zou blijken dat 97% van de borderlinepatie¨nten die in de Verenigde Staten voor behandeling kwamen ambulante hulp kreeg van gemiddeld zes therapeuten. Een analyse van de resultaten die twee tot drie jaar later werden gemeten suggereert dat deze behandeling op zijn gunstigst nauwelijks effectief is (zie Lieb et al., 2004). Hoe kunnen we dergelijke bevindingen rijmen met wat we weten over de potentie¨le behandelingseffecten en de nieuwe gegevens over het natuurlijk verloop van de stoornis? Volgens ons is de conclusie onvermijdelijk: sommige gangbare psychosociale behandelingen die in het verleden misschien vaker werden toegepast, hebben waarschijnlijk het herstelvermogen van de borderlinepatie¨nt, het natuurlijk verloop en gunstige veranderingen in de sociale omstandigheden belemmerd. In het klassieke follow-uponderzoek van Michael Stone (1990), die patie¨nten onderzocht die bijna veertig jaar eerder waren behandeld, was 66% van de patie¨nten pas na twintig jaar hersteld (viermaal zo lang als in meer recente onderzoeken). Is de aard van de stoornis veranderd? Zijn de behandelingen veel effectiever geworden? Beide verklaringen lijken onwaarschijnlijk. De werking van farmacologische stoffen, nieuw en oud, kan dit verschil niet verklaren (Tyer & Bateman, 2004); de evidence-based psychosociale behandelingen zijn niet overal beschikbaar. Het is helaas waarschijnlijker dat de duidelijke verbetering in het verloop van de stoornis kan worden verklaard aan de hand van het feit dat schadelijke behandelingen minder vaak worden aangeboden. Deze verandering is waarschijnlijk meer het gevolg van de veranderende gezondheidszorg, in het bijzonder in de Verenigde Staten (Lambert et al., 2004), dan van het inzicht dat mogelijk iatrogene verslechtering en het vermijden van schadelijke bijwerkingen een rol hebben gespeeld. Farmacologische onderzoeken, als deel van het reguliere onderzoek

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

naar bijwerkingen, analyseren de potentie¨le schade die een goedbedoelde behandeling zou kunnen veroorzaken. In het geval van psychosociale behandelingen gaan we er maar al te makkelijk vanuit dat zulke behandelingen in het ongunstigste geval niet werkzaam zijn (zoals Hans Eysenck beweert) en dat ze waarschijnlijk geen schadelijke werking hebben. Dat is misschien ook wel het geval bij de meeste stoornissen waarbij psychotherapie deel uitmaakt van het behandelplan. Er zouden echter stoornissen kunnen bestaan waarbij psychotherapie juist een risico vormt voor de patie¨nt. Wat ook de mechanismen achter therapeutische verandering mogen zijn (emotioneel, cognitief, het cree¨ren van een coherente narratieve beschrijving, modificatie van verstoorde cognities, emotionele ervaring van een veilige basis of eenvoudigweg het opleven van hoop), traditionele psychotherapeutische benaderingen zijn voor hun effectiviteit afhankelijk van het vermogen van het individu om zijn ervaring van zijn eigen mentale toestand te beoordelen, naast de representatie daarvan door de psychotherapeut. Daarbij is het cruciaal dat de betrokkene onderscheid kan maken tussen de ervaring van de eigen geest en die van een ander. De integratie van de eigen ervaring van de geest met het alternatieve gezichtspunt van de psychotherapeut moet ten grondslag liggen aan een veranderingsproces. Het vermogen om gedrag te begrijpen in termen van de geassocieerde mentale toestanden in het zelf en de ander (het vermogen om te mentaliseren, zie Fonagy et al., 2002; Bateman & Fonagy, 2004) is essentieel voor het realiseren van deze integratie. Als bijvoorbeeld het consequent te laat komen voor therapiesessies wordt geı¨nterpreteerd als onbewuste woede of rancune, kan dit bruikbaar zijn omdat de psychologische ervaring die met te laat zijn wordt geassocieerd, wordt geı¨ntegreerd met de geestestoestand die de therapeut beschrijft. Daardoor ontstaat een vollediger representatie van een vijandige geestestoestand. Dit omvat de passieve, lethargische gevoelens die voorheen onbegrijpelijk leken, maar niettemin zonder uitzondering te maken hadden met het te laat zijn. De meeste mensen die geen grote psychosociale problemen hebben, bevinden zich in de relatief gunstige positie dat ze effectief gebruik kunnen maken van het alternatieve perspectief van de psychotherapeut. Degenen die nauwelijks inzicht hebben in hun eigen geest en in die van anderen, zullen echter waarschijnlijk geen baat hebben bij de traditionele (in het bijzonder inzichtgevende) psychotherapiee¨n. We hebben enige evidentie verzameld ter ondersteuning van het gezichtspunt (Bateman & Fonagy, 2004) dat individuen met een BPS een verarmd model hebben van hun eigen mentale functioneren en dat van anderen. Ze hebben schematische, rigide en soms extreme gezichts-

3 Veranderende opvattingen over de borderline persoonlijkheidsstoornis

punten, die hen gevoelig maken voor krachtige emotionele stormen en impulsieve handelingen, en die grote problemen cree¨ren met betrekking tot gedragsregulatie, waaronder de affectregulatie. Hoe zwakker het besef van de eigen subjectiviteit, des te moeilijker de betrokkene het zal vinden om de betrouwbaarheid van de eigen waarnemingen van de eigen geest te vergelijken met de waarnemingen van een ‘deskundige van de geest’. Als de patie¨nt in de context van psychotherapie wordt geconfronteerd met een coherente en misschien wel accurate beschrijving van mentaal functioneren, zal hij er niet in slagen om het beeld dat hem wordt gepresenteerd te vergelijken met een zelfgeproduceerd model en zal hij alternatieve gezichtspunten maar al te vaak kritiekloos accepteren of verwerpen. Het probleem wordt verergerd door het feit dat hechting en mentalisatie losjes samenhangende systemen zijn. Terwijl mentalisatie haar wortels heeft in het besef dat men door een hechtingsfiguur begrepen wordt, vormt het voor personen die hechtingsproblemen hebben ook een grotere uitdaging in de context van een hechtingsrelatie (bijvoorbeeld de relatie met de therapeut) (Gunderson, 1996). Recente, intrigerende neurowetenschappelijke bevindingen laten zien hoe de activering van het hechtingssysteem de neiging heeft om het normale vermogen van volwassenen om te mentaliseren tijdelijk te remmen of te ontkoppelen (Bartels & Zeki, 2004). Elders hebben we op basis van onderzoeksresultaten en klinische observaties gesuggereerd dat personen met BPS een hyperactief hechtingssysteem hebben als gevolg van hun geschiedenis en/of biologische aanleg (Fonagy & Bateman, in druk). Door de kwetsbaarheid van hun model van het eigen mentale functioneren en dat van anderen, en de extreme problemen om dit model te handhaven in de context van hechtingsrelaties, zal de borderlinepatie¨nt grote problemen hebben om zijn zelfgegenereerde, intrinsiek opkomende ervaring van de eigen geest te integreren met de representatie daarvan door een andere persoon. Iemand die er niet in slaagt om de subjectieve toestand waar te nemen die samenhangt met woede, heeft er geen baat bij als hem verteld wordt dat hij zich boos voelt, omdat deze bewering niet verwijst naar iets wat begrepen of geı¨ntegreerd kan worden. Het wordt o´f als waar aangenomen o´f meteen verworpen, maar in geen van beide gevallen is het bruikbaar. Het verschil tussen de innerlijke ervaring van de patie¨nt en het gezichtspunt dat de therapeut verwoordt, leidt in de context van hechtingsgevoelens jegens de therapeut tot grote verwarring, die op zijn beurt weer aanleiding geeft tot instabiliteit als de patie¨nt probeert om de verschillende gezichtspunten en ervaringen te integreren. Het zal niet

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

verbazen dat dit tot meer geestelijke en gedragsmatige stoornissen leidt. We hebben gesuggereerd dat borderlinepatie¨nten vooral kwetsbaar zijn voor bijwerkingen van psychotherapeutische behandelingen die het hechtingssysteem activeren. Maar als dit systeem niet wordt geactiveerd, zullen borderlinepatie¨nten nooit leren psychisch te functioneren in de context van interpersoonlijke relaties, wat de kern van hun probleem uitmaakt. Wij denken dat het primaire doel van alle psychosociale behandelingen van BPS het herstel moet zijn van het mentalisatievermogen in de context van hechtingsrelaties. We gaan ervan uit dat een therapeutische behandeling bij patie¨nten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis alleen effectief is als deze het mentalisatievermogen van de patie¨nt kan vergroten, zonder te veel negatieve, iatrogene effecten te produceren als het hechtingssysteem wordt gestimuleerd. Daarvoor is het nodig om de behandelprotocollen en de opleiding zorgvuldig vorm te geven. We denken dat alle behandelingen die redelijk effectief blijken te zijn de hechting aan de therapeut stimuleren, terwijl ze de patie¨nt vragen om de juistheid van de beweringen over hun eigen geestestoestand en die van anderen te beoordelen. De behandeling zal effectiever worden naarmate deze componenten met elkaar in evenwicht worden gebracht, zonder serieuze bijwerkingen teweeg te brengen. De psychiater of andere therapeut zal een balans moeten vinden tussen het stimuleren van de hechting van de patie¨nt en betrokkenheid bij de behandeling, en hem ondertussen moeten helpen met het handhaven van mentalisatie. Dit kan hij of zij doen door onderzoek en identificatie van emoties binnen diverse contexten te stimuleren – in het bijzonder interpersoonlijke contexten – en door de patie¨nt te helpen met het tot stand brengen van betekenisvolle interne representaties en daarbij premature bewuste en onbewuste verklaringen te vermijden. Om iatrogene effecten te minimaliseren, kan men het beste verschillende ‘niveaus’ van interventie hanteren, van het identificeren van positieve mentalisatie, via verheldering, tot het uitwerken van affecten en een voorzichtige confrontatie met een mentalisatie van de overdracht zelf, zonder daarbij te ver te gaan. De therapeut volgt en leidt, vraagt en antwoordt. Hij mag daarbij niet snel vooruitspoelen, maar alleen beeld voor beeld bekijken, waarbij hij geregeld pauzeert om terug te spoelen en nader te onderzoeken. In de volgende hoofdstukken zullen we dieper ingaan op de technieken die de patie¨nten volgens ons in staat stellen hun eigen inzichten te ontwikkelen.

De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

MBT (mentalization-based treatment; op mentalisatie gebaseerde behandeling) is een therapeutisch proces waarbij de geest van de patie¨nt centraal staat. Het doel is om de patie¨nt te laten ontdekken hoe hij over zichzelf en anderen denkt en wat hij daarbij voelt, hoe dat zijn reacties op anderen bepaalt en hoe ‘fouten’ in de manier waarop hij zichzelf en anderen ziet, tot gedrag kunnen leiden in een poging stabiliteit te krijgen en onbegrijpelijke gevoelens begrijpelijk te maken. De therapeut dient ervoor te zorgen dat de patie¨nt weet wat het doel is, dat het therapeutisch proces op zichzelf niet mysterieus is en dat de patie¨nt begrijpt wat het onderliggende doel van de therapie is. Het mentalisatieproces kan zich alleen ontwikkelen als de structuur van de behandeling zorgvuldig wordt omschreven. Het is belangrijk om te bedenken dat het beoordelingsproces een intrinsiek deel uitmaakt van de behandeling en niet los kan worden gezien van het gehele behandelproces. Het maakt deel uit van de eerste sessie en speelt een belangrijke rol bij het betrekken van de patie¨nt bij de behandeling. In verband met het belang ervan wordt er in hoofdstuk 5 en 6 dieper op ingegaan. Het behandelproces Men kan drie hoofdfasen onderscheiden in het behandelproces (zie kader 4.1). Elke fase heeft een afzonderlijk doel en is gericht op specifieke processen. Het hoofddoel van de eerste fase is een beoordeling van het mentalisatievermogen en het persoonlijk functioneren, en het betrekken van de patie¨nt bij de behandeling. Het gaat daarbij om het stellen van de diagnose, het geven van psycho-educatie, het vaststellen van een hie¨rarchie van therapeutische doelen, het stabiliseren van sociale en gedragsproblemen, het bespreken van de medicatie en het definie¨ren van het beleid bij een crisis. Gedurende het middelste deel van de sessies gaat het erom een steeds toenemend mentalisatievermogen te stimuleren. De specifieke technische aspecten van deze fase komen in hoofdstuk 8 tot en met 10 aan

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

de orde. In de laatste fase wordt bee¨indiging van de intensieve behandeling voorbereid. De therapeut moet zich daarbij richten op de gevoelens van verlies die gepaard gaan met bee¨indiging van de therapie en hoe de opbrengsten van de behandeling behouden kunnen blijven. Daarnaast wordt in samenspraak met de patie¨nt een followupprogramma ontwikkeld, gericht op de specifieke behoeften van de patie¨nt. Het is een misverstand om te denken, zoals sommige voorstanders van bepaalde vormden van therapie stellen, dat patie¨nten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis na twaalf tot achttien maanden behandeling zo zeer zijn verbeterd dat ze geen steun meer nodig hebben. Dat is meer een onderzoeksmythe dan klinische realiteit.

Kader 4.1 De structuur van MBT WERKWIJZE Eerste fase De aanvang van de behandeling Middelste fase > Hard werken > Handhaven van de therapeutische alliantie > Repareren van problemen met de alliantie > Hanteren van tegenoverdracht > Therapeuten van de individuele en de groepstherapie integreren hun bevindingen

PROCES > > > > > > > >

Vaststellen van mentalisatie Diagnose Psycho-educatie – leg model uit Stabilisatie – sociaal Contract Bespreken van medicatie Formulering Crisisbeleid

> > > >

Teamgeest handhaven Interpersoonlijk werk Individuele en groepstherapie Specifieke technieken Interpretatieve mentalisatie Mentaliseren van de overdracht

Laatste fase Conclusies van de behandeling Follow-up Handhaven van mentalisatie Stimuleer veranderen tot herstel

> Reacties op scheiding > Plannen van reactie op onvoorziene gebeurtenissen > Preventie van terugval

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

Kader 4.2 Eerste fase Beoordeling Geef de diagnose Leg mogelijke etiologie uit Beschrijf behandelprogramma en doel Geef formulering Bespreek het crisisplan Bespreek de medicatie

De eerste fase het onderzoeken van mentalisatie Dit onderdeel komt in hoofdstuk 5 in meer detail aan de orde. geef de diagnose en beschrijf de aanpak Hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg vinden het vaak erg moeilijk om de patie¨nt te vertellen dat hij is gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis. Ze zijn terecht bevreesd voor de mogelijk negatieve klank, het veroordelen van de patie¨nt, schuldtoewijzing aan de patie¨nt en een levenslang stigma bij de patie¨nt.

Een van onze patie¨nten klaagde dat het medisch personeel haar na de behandeling, toen ze niet meer aan de criteria voor de persoonlijkheidsstoornis voldeed, nog steeds met wantrouwen tegemoet trad en onzeker werd zodra ze haar dossier lazen, hoewel ze uitstekend in staat was om met hen te communiceren.

Ondanks deze mogelijke nadelen zijn we ervan overtuigd dat het zowel noodzakelijk als positief is als de patie¨nt de diagnose te horen krijgt. Maar hoe vertelt men op een goede en opbouwende wijze wat de diagnose is? Dit is niet zo’n groot probleem bij patie¨nten die een nietcomorbide borderline persoonlijkheidsstoornis hebben, hoewel het ook dan moeilijk kan zijn. Het wordt echter lastiger als de patie¨nt comorbide aandoeningen vertoont, zoals de borderline, de narcisti-

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

sche, paranoı¨de en antisociale persoonlijkheidsstoornis in combinatie met een As-1-stoornis. We kunnen ons niet verstoppen achter de gebreken van de ziekteleer, noch de verantwoordelijkheid doorschuiven en alles wijten aan niet goed werkende diagnostische systemen of simpelweg beweren dat we niet in diagnoses geloven. Zelfs als we categorische diagnostische systemen niet bruikbaar vinden, heeft iemand anders de diagnose waarschijnlijk al gesteld of heeft een ander de patie¨nt verteld dat hij niet geholpen kan worden omdat ‘hij een persoonlijkheidsstoornis heeft waar niets aan gedaan kan worden’. Onzekerheid en twijfel over de waarde van een diagnose zijn misschien terecht, maar vermijding en gebrek aan duidelijkheid veroorzaken waarschijnlijk wantrouwen bij de patie¨nt over de deskundigheid van de hulpverlener en maken het moeilijker om een goede therapeutische verstandhouding te ontwikkelen. Laten we aannemen dat u het categorische diagnostische systeem hanteert en heeft geconcludeerd dat de patie¨nt BPS heeft. Wij hebben gemerkt dat men het beste direct kan zijn en een goede uitleg moet geven, als men het vermogen van de patie¨nt om over zichzelf en de ideee¨n van de therapeut na te denken wil stimuleren. Er zijn verschillende manieren waarop men dit kan doen en we gaan er niet vanuit dat wij het enige juiste antwoord hebben. U als lezer heeft misschien betere manieren om de diagnose uit te leggen en zo ja, dan moet u vooral blijven doen wat u altijd al deed. Houd daarbij wel voor ogen dat het er bij het geven van de MBT vooral om gaat de patie¨nt te stimuleren om alle aspecten van zichzelf aan een nader onderzoek te onderwerpen en na te denken over uw gedachten over hem, terwijl u laat zien dat u zijn problemen aan een nader onderzoek onderwerpt. Als u de patie¨nt over de diagnose vertelt, is het van belang dat u geregeld controleert of de patie¨nt begrijpt wat u zegt. U zou aan antimentalisatie doen als u denkt te weten hoeveel of hoe weinig de patie¨nt begrijpt. Als u ervan uitgaat dat hij te veel weet, zult u defensief gedrag oproepen, of als u denkt dat hij te weinig weet, zult u het verwijt krijgen bevoogdend te zijn. Het komt eveneens op antimentalisatie neer als u ‘zich ervan verzekert dat de patie¨nt begrepen heeft wat u zei’. Het gaat erom dat u de patie¨nt niet ‘vertelt’ wat u weet om te laten zien wat u allemaal weet, maar om de patie¨nt tot zelfreflectie aan te zetten. De mentaliserende therapeut zoekt uit wat de patie¨nt begrepen heeft van wat hij heeft gezegd. U probeert in principe uit te zoeken of wat u over de patie¨nt denkt ook werkelijk overeenkomt met een geestestoestand die hij herkent. U probeert de patie¨nt niet van uw standpunt te overtuigen.

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

Het beginnen van een ‘gesprek over de diagnose’ U kunt de diagnose meteen vertellen, maar in het algemeen is het beter om dat enigszins voor te bereiden door de patie¨nt te vragen wat voor soort mens hij denkt te zijn. Een aantal vragen dat hierbij van pas kan komen, staat in kader 4.3.

Kader 4.3 Vaststellen van de diagnose Hoe zou je jezelf als mens beschrijven? Wat maakt dat je een individu bent? Hoe zou een ander je beschrijven? Wat voor iemand ben je in intieme relaties? Wat zijn jouw beste eigenschappen? . . . . .

Uiteindelijke moet de diagnose ter sprake worden gebracht:

’Als ik alles wat u me heeft verteld op een rijtje zet, denk ik dat u borderline persoonlijkheidsstoornis heeft. Hebt u daar ooit eerder van gehoord?’

Als de patie¨nt al wat meer weet van de stoornis, vraagt u wat hij er precies van weet. Probeer in het bijzonder te achterhalen wat hij voelt als hij zegt en denkt dat hij ‘een diagnose heeft’. Bij sommige patie¨nten zal dat angst oproepen, terwijl anderen opgelucht zullen zijn omdat wat hen al jaren bezighoudt door deskundigen wordt erkend en deel uitmaakt van een bekend psychisch probleem. Weer anderen vinden het onmenselijk en vernederend. De therapeut dient dus bedachtzaam en voorzichtig te werk te gaan en de patie¨nt gerust te stellen als dat nodig is. Hij moet zijn betoog illustreren met relevante voorbeelden uit het verhaal van de patie¨nt om toe te lichten wat hij bedoelt. Een verstandig gebruik van voorbeelden uit de klinische praktijk van de therapeut kan de druk ook verlichten door de aandacht even van de patie¨nt weg te nemen. Wij hebben gemerkt dat als de diagnose eenmaal op een zorgvuldige wijze is verteld, ze niet langer een filosofisch raadsel is, maar als een stimulus kan werken om de onderliggende problemen beter te begrijpen. Daarvoor moet verteld worden wat we inmiddels weten over de ontwikkeling van BPS – het geven van uitleg. Op dat moment ontstaat er echter een conflict voor de mentaliserende therapeut. Aan de

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

ene kant is het antimentaliserend om te vertellen dat we de stoornis zien als een verzwakking van het mentalisatievermogen binnen de context van hechtingsrelaties. Aan de andere kant is het belangrijk dat de patie¨nt begrijpt waarom de nadruk ligt op de mentaliserende kant van de behandeling en waarom we deze specifieke benadering kiezen. uitleg geven Psycho-educatie Psycho-educatie past uitstekend in ons model. De therapeut legt uit wat de verschillende oorzaken van BPS zijn, wat de psychische gevolgen kunnen zijn en waarom het moeilijk is om een mentaliserende geest te handhaven, wat de doelen van de behandeling zijn en op welke wijze individuele en groepstherapie worden ingezet om de mentalisatie in de context van hechtingsrelaties te versterken. Niettemin is ‘educatie’ niet de belangrijkste methode om de patie¨nt uit te leggen waaruit het therapeutisch proces precies bestaat, maar gaat het erom hem gedurende de eerste sessie bij de behandeling te betrekken. De therapeut luistert zorgvuldig naar de wijze waarop de patie¨nt over zichzelf en anderen praat, herkent tekenen die erop wijzen dat er mogelijkheden voor mentalisatie zijn, belicht de emotionele vermogens en gebruikt deze positieve aspecten van mentalisatie om het therapeutisch proces uit te leggen.

‘Het lijkt erop dat u heel goed doorhad wat er op dat moment gebeurde. We zullen hier samen proberen om dat vermogen te versterken, zodat u het ook kunt inzetten als u in de war bent, als u zich gekwetst voelt of andere heftige gevoelens hebt. Tijdens de therapie komen allerlei ervaringen aan bod, die we niet goed begrijpen. Een van de belangrijkste taken van de therapie is dat soort ervaringen onderzoeken, zodat we leren begrijpen wat er op dat moment door uw hoofd ging.’

BPS en hechting Aan het begin van de behandeling bespreken we onze opvatting over BPS met de patie¨nten (zie hoofdstuk 2). Daar beginnen we mee tijdens de intakegesprekken, maar later kan een gedetailleerder bespreking volgen tijdens de eerste individuele en groepssessie. De patie¨nten beginnen met een individuele sessie, gevolgd door de eerste groepssessie waarin de patie¨nt met de groepsleden kan be-

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

spreken wat de therapeut tijdens de individuele sessie heeft verteld. Een voordeel van een groepsbespreking is dat misverstanden of vragen naar aanleiding van de individuele sessie door de groepstherapeut kunnen worden behandeld en met de andere patie¨nten kunnen worden besproken. Bij het bespreken van de oorzaken van BPS bestaat er aan de ene kant het gevaar van oversimplificatie. Aan de andere kant kan het nodeloos ingewikkeld worden gemaakt. Sommige patie¨nten voelen zich vernederd als therapeuten verklaringen geven die banaal lijken. Ze worden dan kwaad. Anderen hebben moeite om de gegeven informatie te verwerken. Ze raken van streek. Het is daarom belangrijk dat de therapeut voor hij zijn uitleg geeft, zorgvuldig probeert de reactie van de patie¨nt in te schatten. Het komt steeds vaker voor dat goed opgeleide patie¨nten informatie op internet hebben opgezocht voor ze in behandeling gaan en daarom moet de therapeut eerst onderzoeken wat de patie¨nt al weet over de stoornis: ‘Misschien heeft u er al eens iets over gelezen?’ Het is cruciaal dat er geen ‘schoolse situatie’ ontstaat, waarbij de therapeut als een leraar informatie overdraagt die de patie¨nten maar moeten aannemen. Sommige patie¨nten zullen de situatie weliswaar als een lessituatie willen zien, maar dat wijst er meestal op dat het mentalisatieproces is uitgeschakeld en dat er teleologische functies werkzaam zijn. Borderlinepatie¨nten hebben het gevoel dat er voor hen gezorgd wordt als er sprake is van concrete resultaten en daarom kan het overdragen van informatie op de wijze waarop een leraar dat doet, omgezet worden in een signaal dat er sprake is van ‘echte’ zorg. In het algemeen is het het best om de patie¨nt de gelegenheid te geven elk aspect van het ontwikkelingsmodel in te passen in zijn eigen leven en te bepalen in hoeverre het voor hem relevant is. De therapeut kan beter geen lange en ingewikkelde verklaringen geven, maar een simpele en korte beschrijving van elk aspect van het model, bij voorkeur in termen van de geschiedenis van de patie¨nt en diens actuele problemen. De verklaring moet worden toegesneden op de betrokkene om deze zo te stimuleren tot een herwaardering van zijn eigen ideee¨n over zijn problemen. Elk probleemgebied moet, met het oog op het stimuleren van mentalisatie, in verband worden gebracht met het behandelprogramma.

Therapeut: Het klinkt alsof jij en je moeder het niet met elkaar eens waren en dat je het gevoel had dat ze het niet echt begreep. Maar je bleef proberen om haar duidelijk te maken dat je je niet

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

gelukkig voelde. Zelfs toen je nog een tiener was, heb je geprobeerd haar duidelijk te maken dat je problemen had, bijvoorbeeld door haar te vragen om naar school te komen toen je van school gestuurd was of naar het ziekenhuis toen je een overdosis had genomen. Ze leek dus helemaal niet te reageren. Wat vind je daarvan? Patie¨nt: Ze was gewoon een vreselijk mens. (een niet-mentaliserende verklaring door het gebrek aan ontwikkelingsaspecten) Therapeut: Ik vermoed dat het toch wat ingewikkelder in elkaar zit. Tijdens de therapie zullen we je helpen dat nader te onderzoeken. Een van de dingen die we in de therapie doen, is patie¨nten vragen om sommige van hun verklaringen van gebeurtenissen opnieuw te bekijken, vooral in verband met de manier waarop ze de dingen nu zien. In de groepssessie krijg je de gelegenheid om de visie van anderen op jouw problemen te horen, zodat je je eigen ideee¨n eventueel kunt bijstellen. Het is mogelijk dat je het gevoel krijgt dat de aanwezigen hier het niet begrijpen. Als dat zo is, moet je dat laten weten. Eerdere ervaringen spelen altijd een rol bij de beoordeling van nieuwe situaties en je hebt me verteld dat je eigenlijk nooit iemand vertrouwt en dat je daarom altijd oplet of je wel goed begrepen wordt. Praat daarover in de individuele sessie en laat de groepsleden eventueel weten dat je het gevoel hebt dat ze je verhaal niet goed begrijpen.

behandelprogramma Er zijn twee varianten van MBT. De eerste is een dagopnameprogramma waarbij patie¨nten aanvankelijk vijf dagen per week komen. De maximum opnameperiode is 18 tot 24 maanden. De tweede variant is een 18 maanden durende intensieve ambulante behandeling, die bestaat uit wekelijks een individuele sessie van 50 minuten en een groepssessie van 90 minuten. Bij beide varianten is de groepstherapeut iemand anders dan de individuele therapeut. Voor deelname aan het dagopnameprogramma moet de patie¨nt aan een aantal kenmerken voldoen. Zo moet hij een risico vormen voor zichzelf of anderen, dient er sprake te zijn van een slechte sociale ondersteuning, moet hij verschillende keren zijn opgenomen met een verstoring van het dagelijks leven als gevolg, dient hij huisvestingsproblemen te hebben, moet er sprake zijn van middelenmisbruik en van gefragmenteerde mentalisatie. Patie¨nten die zich in het dagelijks

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

leven redelijk redden, een goed functionerende sociale ondersteuning hebben en over goede huisvesting beschikken, zullen waarschijnlijk eerder in het ambulante programma worden opgenomen, zeker als hun mentalisatieprocessen voornamelijk worden gekenmerkt door kwetsbaarheid in intieme emotionele relaties. Op dit moment beschikken we niet over een algemeen aanvaarde maat voor de ernst van een persoonlijkheidsstoornis. Daarom is het niet mogelijk om individuen op basis van de scores op een instrument aan een van de programma’s toe te wijzen. De belangrijkste overwegingen betreffen risico en instabiele sociale omstandigheden. Er is niets ergers dan verantwoordelijk zijn voor een hoogrisicopatie¨nt, terwijl je hem onmogelijk kunt vinden als hij afspraken niet nakomt omdat hij telkens van adres wisselt en geen mobiele telefoon heeft. Opname in het dagopnameprogramma stelt zo’n patie¨nt in de gelegenheid om gedurende hele werkdagen mee te doen en niet alleen op specifieke uren. Daardoor zal hij, ondanks de chaotische situatie waarin hij verkeert, zeer waarschijnlijk wel contact houden, zodat er een therapeutische alliantie kan ontstaan die zijn deelname zal stabiliseren. Dagopnameprogramma Dit programma is een combinatie van individuele en groepspsychotherapie en richt zich op impliciete mentalisatieprocessen en therapievormen die vaardigheden in het expliciet mentaliseren bevorderen. Ons wordt geregeld gevraagd een gedetailleerde beschrijving te geven van het programma, dat wil zeggen van de exacte structuur en inhoud van elke groepssessie. Dat is waarschijnlijk echter het minst belangrijke aspect van de wijze waarop de behandeling is georganiseerd. Belangrijker is de onderlinge relatie tussen de verschillende aspecten van het programma, de werkrelatie van de verschillende therapeuten, de continuı¨teit van onderwerpen in de groepen en de consistentie waarmee de behandeling gedurende langere tijd wordt toegepast. Dergelijke minder specifieke aspecten zijn cruciaal voor de effectiviteit van de behandeling. De specifieke inhoud van de therapeutische handelingen moet nog worden vastgesteld. Het zal de lezer niet verbazen dat de samenhang in het programma wordt gerealiseerd door mentalisatie centraal te stellen. Bij alle groepen is het de bedoeling dat mentalisatie wordt versterkt, ongeacht of dit doel verwezenlijkt wordt door middel van expliciete technieken, zoals kunst en schrijven. De details van het programma zijn te vinden in onze eerste boek.

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Intensief ambulant programma Patie¨nten krijgen een individuele sessie (van 50 minuten) en een groepssessie (van 90 minuten) per week. Het gaat daarbij niet om een menu a` la carte, maar om een vaststaande maaltijd. De eisen die aan patie¨nten worden gesteld, zijn zwaarder dan voor de patie¨nten in het dagopnameprogramma, omdat de deelnemers minder chaotisch zijn, over beter werkende mentalisatievermogens beschikken en hun aandacht en gevoelens beter onder controle kunnen houden. We maken aan het begin meteen duidelijk dat de twee aspecten van het programma, namelijk de individuele en de groepssessies, niet los van elkaar kunnen worden gezien en dat frequente afwezigheid tot discontinuering van de behandeling kan leiden. Wij vinden niet dat iemand eenvoudigweg ontslagen kan worden als hij niet aanwezig was. Maar wij hanteren wel als leidraad dat als iemand niet aanwezig is bij een onderdeel van de behandeling, dit tijdens de volgende sessie met hem wordt besproken, of dat nu een individuele of een groepssessie is. Het komt vaker voor dat patie¨nten tijdens een groepssessie niet aanwezig zijn, dan tijdens een individuele sessie. Als de patie¨nt afwezig is tijdens een groepssessie zal de individuele therapeut tijdens de daaropvolgende sessie de redenen daarvoor moeten onderzoeken. Alleen wanneer het onmogelijk lijkt om de patie¨nt te helpen bij zijn terugkeer in de groep, doet zich de ontslagvraag voor. Het is niet mogelijk om precies aan te geven wanneer dit gebeurt. De patie¨nten krijgen echter aan het begin van de behandeling te horen dat voortdurende en langdurige afwezigheid tot ontslag zal leiden. Ze worden dan doorverwezen naar de minder intensieve ambulante kliniek om de bekijken wat de mogelijkheden voor verdere behandeling zijn. Daarna blijft terugkeer in het programma mogelijk, maar alleen als eerst de onderliggende zorgen en angsten zijn onderzocht. Wij hanteren deze nogal strenge opvatting over aanwezigheid omdat veel patie¨nten minder moeite hebben met de individuele sessies dan met de groepssessies en wel naar de eerste, maar niet naar de laatste gaan. Soms vragen patie¨nten en anderen terecht waarom we dan nog groepssessies organiseren. ‘De groepssessie heeft geen zin en ik heb er niks aan’, luidt het commentaar, waarna de individuele therapeut wordt gevraagd om uit te leggen wat het doel van de groep is. Deze vraag mag niet vermeden worden, maar moet gezien worden vanuit het perspectief van mentalisatie en dient beantwoord te worden met een duidelijke uitleg van het belang van het groepswerk. Uiteraard dient de reden voor de groepstherapie al bij de intake verteld te worden.

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

waarom groepswerk? Veel patie¨nten aarzelen om aan de groepstherapie mee te doen. Zodra de groepssessies beginnen, is hen een gebrek aan enthousiasme aan te zien. De patie¨nt heeft tijdens de eerste gesprekken misschien aangegeven dat hij begrijpt dat groepswerk onvermijdelijk is. Mogelijk heeft hij dat alleen maar gedaan om zo toegang tot de individuele therapie te verkrijgen. Als dat het geval is, moet daarop zodra de therapie start worden ingegaan. Borderlinepatie¨nten zijn minder goed in staat om zichzelf in gedachten te houden of beseffen niet dat anderen aan hen denken als ze naar de problemen van anderen luisteren. Dat verklaart voor een deel hun angst voor groepen en hun twijfel tussen overdreven betrokkenheid of juist gebrek aan betrokkenheid bij anderen. Als ze betrokken raken bij de problemen van anderen, verliezen ze zichzelf in hun eigen geest en in de geest van de ander. Als dat gebeurt, voelen ze zichzelf alleen en raken ze hun zelf kwijt. Daardoor nemen ze snel afstand tot de ander, om zichzelf te kunnen redden. U moet een overtuigende reden geven voor het nut van groepstherapie en deze brengen op een wijze die niet belerend of beangstigend is, maar de patie¨nt juist aanmoedigt. Het is het beste als een team erin slaagt om binnen het kader van mentalisatie een eigen reden te bedenken voor de groepstherapie, zodat er een coherente uitleg wordt gegeven die strookt met MBT. Veel therapeuten leggen het nut van groepstherapie uit door te verwijzen naar het vermogen om binnen sociale groepen te functioneren en op welke wijze groepstherapie gebruikt kan worden om deze bijzonder complexe vaardigheid, die een grote mate van mentalisatie vereist, te oefenen. In veel opzichten is het vermogen om goed te functioneren in veranderlijke sociale situaties en sociale groepen een typisch menselijke eigenschap en veel borderlinepatie¨nten decompenseren als ze ‘het moeilijk krijgen’. Sociale interacties cree¨ren angst, er ontstaan misverstanden, mentale problemen zijn onvermijdelijk en leiden vaak tot vlucht- of vechtreacties. Als we moeten uitleggen waarom groepstherapie zo belangrijk is gaan we eerst in op de bewuste angsten waar de patie¨nt in groepen last van heeft. Deze brengen we dan in verband met de ervaringen van de patie¨nt als hij zich met vrienden of anderen in sociale situaties bevindt. We proberen te begrijpen wat de patie¨nt voelt bij groepswerk, bijvoorbeeld als ze iets moeten vertellen terwijl ze zich altijd tekort gedaan voelen of het gevoel hebben dat anderen niet in hun problemen geı¨nteresseerd zijn. We laten echter vooral zien hoe belangrijk groepstherapie is bij het stimuleren van het vermogen van de patie¨nt om zijn angst te beheersen in emotioneel geladen omstandigheden, terwijl hij zijn mentali-

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

satievermogen handhaaft. In de groep kan de patie¨nt oefenen met het bewaren van een emotioneel evenwicht in een complexe situatie, in combinatie met mentalisatie. De groep dwingt de patie¨nt ook over zichzelf na te denken terwijl hij tegelijkertijd probeert om te begrijpen wat er in de geest van anderen omgaat, wat in alle relaties van essentieel belang is. Hieronder volgt een (ingedikte) uitleg van de reden van groepstherapie. We beweren niet dat dit de perfecte uitleg is, maar hij bevat wel de noodzakelijke onderdelen om uit te leggen dat het erom gaat om binnen een dynamisch proces na te denken over de eigen geest en die van anderen:

Groepen vinden we allemaal moeilijk, maar ze zijn wel de context waarin we ons leven leiden. We ontmoeten allemaal andere mensen en moeten functioneren in relatie met anderen, waarbij we soms onze gevoelens en ideee¨n onderdrukken omdat we weten dat ze ergernis kunnen oproepen of tot ongewenste reacties leiden. In ons dagelijks leven moeten we hier nu eenmaal mee leren omgaan. We moeten leren hoe we iets moeten zeggen, zonder onszelf ontrouw te worden. Bij onze groepen gaat het erom dit soort dingen uit te zoeken en te leren dat we daarover kunnen praten, zelfs als het persoonlijke zaken of onze gevoelens voor anderen betreft, zonder dat we daarbij bij anderen negatieve gevoelens oproepen, terwijl we toch het gevoel krijgen dat we hebben gezegd wat we wilden zeggen. Daarvoor is het nodig dat we niet alleen onze eigen beweegredenen begrijpen, maar ook de reacties van anderen op wat we zeggen. We moeten ook kunnen nadenken over de reacties van anderen en onze eigen ideee¨n zo nodig aanpassen, anders gaan we er domweg van uit dat anderen er net zo over moeten denken als wijzelf. We kennen allemaal het probleem dat we andere meningen moeten respecteren. In de groep besteden we aandacht aan dat proces. We hopen dat je met je individuele therapeut praat als je er moeite mee hebt om bepaalde dingen in de groep aan de orde te stellen. Daardoor zul je je sterker voelen en er ook in de groep over gaan praten.

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

contracten Uitleg van enkele basisregels en het geven van advies We houden ons aan de algemene regels die van toepassing zijn op de psychotherapeutische behandeling van patie¨nten binnen de geestelijke gezondheidszorg. We hebben ons ertoe verplicht het behandelplan op professionele wijze en met respect ten uitvoer te brengen, net zoals patie¨nten verplicht zijn om hun problemen binnen de grenzen van de behandeling te onderzoeken. Er zijn bepaalde ‘regels’ met betrekking tot geweld en het gebruik van drugs en alcohol, en richtlijnen met betrekking tot seksuele relaties tussen patie¨nten. Dergelijke relaties belemmeren de behandeling van beide partijen. Deze regels en richtlijnen worden verderop in meer detail besproken. De vraag die we hier moeten beantwoorden, is hoe de therapeut de regels aan de patie¨nt uitlegt. Het is verstandig om duidelijk te zijn over de algemene regels en richtlijnen en om een folder of brochure bij de hand te hebben. Zowel patie¨nt als therapeut dient op de hoogte te zijn van de regels. Het is niet voldoende om de regels en richtlijnen simpelweg op te sommen, zonder de redenen ervoor te vermelden. Ook het waarom ervan moet met de patie¨nt worden besproken. Sommige patie¨nten zullen de bepalingen zonder vragen accepteren, anderen zullen er ogenschijnlijk mee instemmen, maar ze later negeren of het gevoel hebben dat ze niet op hen van toepassing zijn. Weer anderen zullen de regels aanvechten en ze als autoritair, niet verplicht en bijzonder restrictief aanmerken. Hoe de patie¨nt ook reageert, de therapeut moet de redenen van de regels bespreken en zorgvuldig ingaan op de reactie van de patie¨nt. Wat zijn die achterliggende redenen precies? Ten eerste is er het algemene punt dat alles wat mentalisatie reduceert, in tegenspraak is met het doel van het behandelprogramma. Drugs en alcohol veranderen de geestelijke toestand en interfereren met het onderzoek ervan en zijn daarmee in tegenspraak met het algemene doel van de behandeling. Seksuele relaties ‘koppelen’ geesten met elkaar, wat anderen in de groep buitensluit. Geweld oefent controle uit op geesten door middel van angst en maakt dat ze zich afsluiten in plaats van zich openstellen. We beweren dus dat alles wat de belangstelling van de patie¨nten voor de groep kan verminderen, hen van de groep vervreemdt of hen belet om over zichzelf na te denken, vermeden dient te worden. Ten tweede leggen we uit dat er sprake is van enige overlap tussen de hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor mentalisatie en de gebieden die worden beı¨nvloed door drugs en alcohol, en zelfs door seksuele relaties. Dat zal veel patie¨nten verras-

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

sen. We hebben gemerkt dat dit het beste uitgelegd kan worden door te vertellen dat als iemand opgewonden of verliefd is of cannabis rookt, er in zijn geest meestal geen ruimte is voor anderen. De verliefde persoon denkt niet langer na, maar raakt gepreoccupeerd door de geliefde. Degene die high is door cannabisgebruik richt zich alleen maar op zichzelf en raakt zelfs in een andere bewustzijnstoestand, waarbij hij geen besef meer heeft van anderen in zijn omgeving. Bij iemand die gewelddadig is, is de geest als het ware zelfs helemaal overgenomen. De ideee¨n over de overlap tussen neurobiologische systemen die verantwoordelijk zijn voor verslaving en hechtingsrelaties worden elders uitgebreider besproken (zie de literatuuropgaven). Ten slotte weten we op grond van empirisch onderzoek dat verbetering van BPS na verloop van tijd kan optreden, maar dat dit natuurlijk verloop beı¨nvloed kan worden door factoren als middelenmisbruik. Deze kunnen patie¨nten beletten om gebruik te maken van gunstige sociale en interpersoonlijke omstandigheden en de kans op herstel verkleinen. De patie¨nt dient hierop gewezen te worden. Individuele contracten De regels zijn van toepassing op de hele groep, beschermen de integriteit van een behandelprogramma en definie¨ren de grenzen van de professionele betrokkenheid. Contracten zijn toespitst op het individu, zijn specifiek van karakter en richten zich vaak op bepaalde aspecten die tijdens de behandeling problemen kunnen opleveren. We zijn geen grote voorstander van contracten. Een wisselend mentalisatievermogen betekent dat een patie¨nt die op een gegeven moment instemt met een contract, dat op een ander moment misschien afwijst. Of hij heeft geen toegang meer tot de geestestoestand waarin hij verkeerde toen hij met het contract instemde. Het is belangrijk om te beseffen dat het voor effectief mentaliseren nodig is dat een patie¨nt zijn geestestoestand op elke moment begrijpt, in staat is om over de toekomst na te denken en zich zijn emotionele toestand op dat moment kan voorstellen, kan nadenken over de geestestoestand waarin hij in het verleden verkeerde en zich een voorstelling kan maken van de geestestoestand waarin hij mogelijk kan verkeren in talloze verschillende contexten. Dat alles zal een patie¨nt moeten kunnen, wil hij in staat zijn om een contract te ondertekenen dat betrekking heeft op de toekomst. Borderlinepatie¨nten beschikken niet altijd over dat vermogen en kunnen dus maar twee dingen doen als het om een contract gaat: ze kunnen er zonder aarzelen mee instemmen, zonder dat ze er enige betekenis aan toekennen of belang aan hechten, of ze kunnen het contract aanvechten en het als test beschouwen die tot een ver-

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

nederende mislukking zal leiden. De twijfelende patie¨nt die aarzelt om een contract te tekenen omdat hij beseft dat hij misschien niet aan zijn verplichtingen kan voldoen, beschikt misschien over een groter mentalisatievermogen dan iemand die zonder aarzelen ondertekent. Het is belangrijk dat de therapeut zich deze onzekerheid realiseert en zich ervan vergewist dat de patie¨nt niet het gevoel krijgt dat hij faalt als het contract wordt verbroken. Er zijn verschillende gevaren verbonden aan het verstrekken van een contract. Te vaak zijn ze als strafmaatregel bedoeld en onmogelijk om aan te voldoen. Ze plaatsen de therapeut in een ongunstige therapeutische situatie, waarin hij weinig bewegingsvrijheid heeft. Therapeuten gebruiken contracten dikwijls om druk uit te oefenen en controle te krijgen over gedrag dat de behandeling verstoort. We hebben daar begrip voor, maar hebben ondervonden dat de effecten bij een ernstige persoonlijkheidsstoornis zeer beperkt zijn, vooral wat betreft verbetering van de aanwezigheid en het verkleinen van de kans op zelfbeschadiging en suı¨cidepogingen, wat de meest voorkomende redenen voor een contract zijn. De patie¨nt wordt eigenlijk gevraagd om controle over gedrag te hebben waarvoor hij juist behandeling heeft gezocht en daarom is het waarschijnlijk dat hij zal falen. Gedesorganiseerd gedrag buiten de behandeling wordt gespiegeld binnen de behandeling en daarom zal de zorg niet verbeteren als een patie¨nt die een aantal sessies heeft gemist, wordt ontslagen en diens terugkeer in de behandeling wordt verhinderd. Sommige patie¨nten, in het bijzonder degenen met antisociale en narcistische trekken, zullen zelfs juichen omdat ze de contractuele beperkingen hebben doorbroken en kunnen genoegen scheppen in het feit dat ze onbehandelbaar zijn. Ten slotte zijn contracten waarin negatieve consequenties zijn opgenomen op geen enkele wijze af te dwingen. Het is belangrijk om niet door te gaan met een behandeling die overduidelijk niet werkt. Onder dergelijke omstandigheden is het noodzakelijk om alternatieve hulpbronnen in te schakelen. formulering De eerste formulering wordt door de individuele therapeut opgesteld na de eerste paar sessies en na bespreking met het behandelteam. De formulering wordt vervolgens op papier vastgelegd en ter overweging aan de patie¨nt overhandigd. In kader 4.4 zijn de doelen en belangrijke elementen van de formulering weergegeven.

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Kader 4.4 Formulering Doelen – organiseren van het denken ten behoeve van de therapeut en de patie¨nt – het op formele wijze weergeven van de mentalisatiebenadering – men mag er niet van uitgaan dat de patie¨nt hiertoe in staat is (wees expliciet, concreet, helder en geef voorbeelden) – het innemen van een bescheiden houding ten opzichte van de aard van waarheid Risicomanagement – analyse van de risicofactoren in intentionele termen – vermijd overstimulatie door middel van de formulering Overtuigingen over het zelf – relatie daarvan met specifieke (wisselende) interne toestanden – historische aspecten in context plaatsen Belangrijkste zorgen in relationele termen – uitdagingen die daaruit volgen Positieve aspecten – benadruk momenten waarop mentalisatie heeft gewerkt en een situatie heeft verbeterd Anticipatie op het verloop van de behandeling – impact van individuele en groepstherapie

Formuleringen moeten openlijk besproken, ontwikkeld en aangepast worden, en daarom is het van belang dat de teamleden goed samenwerken, eerlijk zijn tegen elkaar en rekening houden met elkaar. Overdreven rivaliteit dient vermeden te worden. Elk teamlid moet in staat zijn om de formulering met patie¨nten te bespreken zonder hun emotionele toestand te sterk te stimuleren. Als een patie¨nt een eerlijk verslag leest waarin iemand beschrijft hoe hij denkt dat de patie¨nt geworden is wie hij is, zal dat voor flinke beroering zorgen. Het belang van zo’n verslag voor de patie¨nt kan niet worden onderschat.

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

Een patie¨nte die haar formulering en het complete medische dossier las, was volkomen overweldigd door wat ze las. Toen ze de verwijsbrief van haar voormalige psychiater en psychotherapeut las, raakte ze van haar stuk omdat oude gevoelens van afwijzing bovenkwamen, die ze had gevoeld toen de doorverwijzing naar een specialist werd besproken. Ze voelde zich in de steek gelaten en bedrogen en vond dat men haar niet de werkelijke redenen voor de verwijzing had verteld. Ze hadden haar doorverwezen omdat ze haar niet aankonden en zich zorgen maakten omdat ze een groot risico vormde. Ze geloofde dat uit de verwijsbrieven bleek dat ze bang voor haar waren. Daar zat wel iets in, maar het was overduidelijk niet het hele verhaal. Het gevoel afgewezen te worden, werd enigszins gecompenseerd door de erkenning dat ze alles wat er gebeurd was met grote zorg hadden gedocumenteerd en goed over haar hadden nagedacht. Niettemin raakte ze volledig van de kaart na het lezen van de medische aantekeningen en de formulering. Ze verwondde zichzelf met een mes, ondanks het feit dat ze even na het lezen van de aantekeningen een teamlid had ontmoet die met haar over haar reactie had gesproken.

De doelen moeten duidelijk in de formulering worden vastgelegd en in verband worden gebracht met aspecten van de behandeling die de patie¨nt in staat stellen ze te verwezenlijken. Er dient een korte samenvatting in te worden opgenomen van de onderlinge afspraken die zijn gemaakt, met een nadruk op de onderliggende oorzaken van de problemen van de patie¨nt in termen van mentalisatie, hun ontwikkeling en de functie die ze hebben. De formulering dient ook langetermijndoelen te bevatten die gaan over de sociale en interpersoonlijke aanpassing van de patie¨nt, als indicatie voor het verbeteren van het mentalisatievermogen. Veel therapeuten vermijden het opstellen van een formulering omdat ze bang zijn niet helder genoeg te zijn, de zaak te simpel voor te stellen en omdat ze hun denkwijze niet graag blootstellen aan de kritiek van anderen.

Voorbeeld van een formulering Mevrouw A is 22 jaar oud, heeft problemen met het vormen van opbouwende relaties met anderen en twijfelt voortdurend aan

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

zichzelf. Ze heeft verschillende malen geprobeerd zichzelf te verwonden en is doorverwezen na een overdosis van een antidepressivum, waarvoor ze was opgenomen op de intensivecareafdeling. Het jaar ervoor had ze niet gewerkt, maar voor die tijd had ze een parttime baan als secretaresse. Ze is de oudste van vier kinderen en vond haar moeder streng, onbuigzaam en bemoeizuchtig. Het contact met haar vader was beter. Net als zij vond hij dat haar moeder een ‘moeilijke vrouw’ was. Ze is naar een prive´school gestuurd, deels vanwege haar onbeheersbare gedrag. Op school werd ze gepest en van haar achtste tot haar elfde geregeld seksueel misbruikt door een oudere jongen. Ze had de schoolleiding daarvan op de hoogte gesteld, maar die geloofde haar niet. Haar ouders heeft ze er nooit iets over verteld. Ze heeft nu het gevoel dat ze afhankelijk is van de goedkeuring van anderen. Als ze die niet heeft, wordt ze al snel onzeker. Dit speelde in veel van de relaties die ze heeft gehad, waarbij ze voortdurend de goedkeuring van de ander zocht. Dat leidde er geregeld toe dat ze dingen deed die ze zelf eigenlijk niet wilde. Dat gold ook voor haar seksuele relaties, waarin ze was misbruikt door twee mannen, wiens behoeften om haar pijn te doen werden bevredigd door haar passieve meegaandheid. Ondanks deze problemen in haar ontwikkeling en interpersoonlijke relaties was ze erin geslaagd om haar school af te maken en een aantal vervolgcursussen met succes af te sluiten. Toen ze naar de universiteit ging, wilde ze na het eerste semester niet verdergaan met haar studie. Daar had haar moeder weinig waardering voor. Ze ging als secretaresse werken, maar een jaar geleden liep ze daarin om onduidelijke redenen vast. Mevrouw A werd op een morgen wakker met het gevoel dat ze onmogelijk naar haar werk kon gaan. Therapeutische overeenkomst Mevrouw A wil graag therapie, deels omdat ze beseft dat ze problemen heeft, maar ook omdat ze ons graag een plezier wil doen en onze goedkeuring nodig heeft. Het is mogelijk dat als ze het gevoel krijgt dat ze niet voldoende waardering en aandacht van anderen krijgt (dat wil zeggen: niet voldoende tijd krijgt in de groep), ze dat aanvankelijk in stilte zal dragen, maar vervolgens niet meer zal komen. De groepstherapeuten proberen daarop te letten.

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

Haar angsten met betrekking tot relaties en haar neiging om een passieve rol aan te nemen, maken haar kwetsbaar voor uitbuiting door anderen. Dat geldt ook voor andere groepsleden en de individuele therapeut moet erop bedacht zijn dat dit een belangrijk aandachtspunt kan worden binnen de individuele sessies. Problemen met relaties (individueel en in de groep) Mevrouw A vindt het moeilijk om haar wensen en behoeften kenbaar te maken en weet soms zelf niet wat ze wil of waaraan ze behoefte heeft. Ze heeft de neiging te accepteren dat haar wensen die van de ander zijn en ze kan daar vaak geen onderscheid tussen maken. Aan de andere kant kan ze zich ook terugtrekken in een poging om haar wensen te vervullen. Ze erkent de neiging om anderen te onderwaarderen, vooral wanneer ze het gevoel heeft dat ze hen tekort heeft gedaan. Tijdens de evaluatie werd hier nader op ingegaan omdat het werd gezien als een manier om met afwijzing om te gaan. Deze oplossingen zijn onbevredigend en ze is boos, voelt zich verkeerd begrepen en verwaarloosd, maar wordt passief en zal alles wat de ander doet accepteren. Andere probleemgebieden (groep) Mevrouw A probeert zo aandachtig naar anderen te luisteren dat ze snel moe wordt. Dat blijkt het duidelijkst tijdens groepssessies, als ze naar iedereen probeert te luisteren. Ze heeft het gevoel dat ze iets voor anderen moet doen en een oplossing moet vinden voor hun problemen. Ze wordt de steun en toeverlaat in de groepen. Haar onvermogen om haar woede en angsten te tonen kost haar veel energie en vergroten haar moeheid en lusteloosheid. Ze erkent dat ze stilletjes wordt en zich in zichzelf terugtrekt als ze zich buitengesloten voelt. Ze weet dat ze dat al heel lang doet. Ze geeft anderen daarvan de schuld en vindt hen maar ‘idioten’, ‘snobs’ enzovoort. Zelfdestructief gedrag (individueel) Met tussenpozen gebruikt ze alcohol en cannabis, gemiddeld twee tot drie avonden per week. Ze blijft vaak heel lang wakker na overvloedig cannabis- en alcoholgebruik, wat de behandeling

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

kan belemmeren. Daarom zal daar de eerste sessies aandacht aan moeten worden besteed. Zelfverwonding van polsen en dijen gebeurt bijna dagelijks. Mevrouw A erkent dat ze dit doet in verband met verwarrende gevoelens en grote spanning, en vaak als ze moeilijke contacten heeft met anderen. Daar wordt tijdens de eerste individuele sessies aandacht aan besteed. Let op verbanden met alcohol- en cannabisgebruik. Mentalisatie Concrete mentalisatie Mevrouw A beoordeelt anderen op basis van wat ze doen en toetst haar aannamen niet. Ze heeft haar huidige beste vriendin de afgelopen twee weken niet meer gesproken omdat deze haar niet op de afgesproken tijd had gebeld. Volgens haar wees dat erop dat haar vriendin niet om haar gaf. Als mensen het niet eens zijn met haar suggesties voor een oplossing van hun problemen, denkt ze dat ze haar niet aardig vinden. Antireflectieve mentalisatie Meningsverschillen worden vermeden en ze legt zich neer bij de mening van anderen. Ze trekt zich terug als er verschil van mening is en vermijdt alle conflicten. Tijdens de beoordeling besefte ze dat ze bepaalde terreinen bewust vermeed – ze reageerde vaak met ‘zal wel’ en ‘nou en’. Toen ze daarop werd gewezen, gaf ze toe dat dat meestal betekende dat ze ergens niet over wilde praten. Sensitieve mentalisatie Mevrouw A heeft veel nagedacht over haar problemen en schaamt zich omdat ze na het eerste semester niet terug durfde te gaan naar de universiteit en omdat ze niet meer werkt. Ze beseft dat deze schaamtegevoelens stroken met de ideee¨n van haar moeder, die vindt dat ze een mislukkeling is. Dat bezorgt haar veel verdriet. Ze begrijpt vaak wat anderen denken, maar wanneer ze angstig wordt, krijgt ze het gevoel dat ze niet meer helder kan denken en wordt ze onzeker. Terugtrekken is voor haar de enige manier om

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

daarmee om te gaan. Ze beseft ook dat ze overgevoelig is voor de mening van anderen, maar weet niet wat ze daaraan kan doen. Ze wil graag in staat zijn relaties te ontwikkelen waarin er sprake is van een wederzijdse sympathie en heeft ondervonden dat als ze erin slaagde om uit te leggen wat ze voelt, dit haar relaties positief beı¨nvloedde. Hoewel ze haar beste vriendin niet meer heeft gesproken nadat deze niet op de afgesproken tijd had gebeld, beseft ze dat zich onverzoenlijk opstelt. Ze heeft een boodschap ingesproken bij haar vriendin.

De geschreven formulering wordt aan de patie¨nt gegeven zodat deze tijdens de individuele sessie besproken kan worden, op basis van het uitgangspunt dat de ideee¨n van de therapeut over de patie¨nt een gezamenlijk ontwikkelde hypothese betreffen over de problemen van de patie¨nt. Deze ideee¨n kunnen worden beı¨nvloed door de patie¨nt zelf en op grond van nieuwe bevindingen tot een herformulering aanleiding geven. Als de patie¨nt het met bepaalde aspecten van de formulering niet eens is, behoort het tot de verantwoordelijkheid van de therapeut om de redenen van het gebrek aan overeenstemming te onderzoeken en zijn mening zo nodig bij te stellen. Dat dient hij vervolgens ook duidelijk te laten merken. beoordeling en herformulering Alle patie¨nten in het dagopname- en het intensieve ambulante programma (IAP) hebben elke drie maanden een beoordelingsgesprek met het hele behandelteam. De groepstherapeut, de individuele therapeut, de psychiater en andere betrokken hulpverleners hebben een bijeenkomst met de patie¨nt om de vooruitgang, de problemen en andere aspecten van de behandeling te bespreken. Een dergelijke bijeenkomst zorgt er niet alleen voor dat de denkbeelden van alle betrokkenen aan de orde komen en in een coherent overzicht worden opgenomen, maar ook dat mentalisatie, zoals die zich in de bespreking van de verschillende gezichtspunten manifesteert, wordt gepresenteerd als een constructieve activiteit die het inzicht vergroot. Deze regelmatig terugkerende beoordelingsgesprekken leiden tot een herformulering, die de basis kan vormen van de verdere behandeling. beoordeling van de medicatie Het is een goede medisch gewoonte om de medicatie van alle patie¨nten op regelmatige basis te beoordelen. Dat kan tijdens de beoorde-

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

lings- en herformuleringsbijeenkomst gebeuren. Veel patie¨nten worden verwezen nadat ze lange tijd met medicijnen zijn behandeld en meer dan de helft krijgt een gecombineerde behandeling met antipsychotica, antidepressiva, stemmingstabiliserende middelen, anxiolytica en hypnotica. De medicijnen worden aan het begin van de behandeling beoordeeld, maar worden slechts zelden onmiddellijk aangepast, tenzij ze een gevaar opleveren of ten onrechte zijn voorgeschreven. We raden aan om de medicatie op regelmatige basis te beoordelen en aanpassingen alleen door te voeren als men het daarover eens is en als u de patie¨nt beter kent en hij u ook beter heeft leren kennen. We volgen wat dat betreft de richtlijnen voor medicatie bij BPS die zijn opgesteld door de American Psychiatric Association (APA, 2001) en geven de patie¨nten informatie over de aanbevelingen van de APA. crisisbeleid Het is nagenoeg axiomatisch dat alle borderlinepatie¨nten gedurende de behandeling een crisis doormaken, en toch bestaat er geen eenduidig crisisbeleid dat voor alle patie¨nten geldt. Wat men in geval van een crisis moet doen, dient met elke patie¨nt te worden besproken. De hoofdpunten van een gedocumenteerd plan vindt u in de basishandleiding. Hier zullen we alleen ingaan op de praktische aspecten van zo’n plan. Vanuit mentalisatie gezien is het niet verstandig om de patie¨nt een plan ‘mee te geven’, maar is het beter om een herkenbaar pad te schetsen, zodat de patie¨nt hulp kan vinden als hij dat nodig heeft. De hoop is dat daarmee ernstige zelfdestructieve handelingen kunnen worden voorkomen. De individuele therapeut stelt ten behoeve van het opstellen van het crisisbeleid vragen als:

Welke dingen veroorzaken zoveel angst en verdriet dat je contact zou willen opnemen met de instelling? Hoe ging je voorheen met dat soort gevoelens om? Wat denk je dat we in dergelijke omstandigheden kunnen doen om je te helpen?

Zodra bepaald is welke interventies mogelijk zijn, moet de uitvoerbaarheid worden onderzocht voor een toepassing op basis van 24 uur per dag, 7 dagen per week. Veel crises doen zich ’s avonds, ’s nachts of in het weekend voor, op momenten dat de patie¨nt zich eenzaam voelt en het idee heeft dat zijn therapeut hem in de steek laat en plezier

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

beleeft met anderen. Het kan zijn dat de patie¨nt ook in zijn geest alle contact met zijn therapeut verliest en zo een pijnlijke leegte ervaart die hem volkomen kan overweldigen:

Je vindt het vast handig als je ons tijdens werktijden kunt bellen, maar wat gebeurt er ’s nachts als je eenzaam wordt en we er niet zijn?

We staan erop dat patie¨nten nadenken over crises buiten werktijden, in het bijzonder als ze zeggen dat ze geen oplossing kunnen bedenken. Hun paniek ontstaat vaak door de afwezigheid van de therapeut of het team. Onder dergelijke omstandigheden kan er geen goede vervanging plaatsvinden voor hun feitelijke aanwezigheid als de patie¨nt functioneert in een teleologische modus – in deze psychische modus kan het ontbreken van het vermogen om de therapeut voor de geest te halen en zich voor te stellen dat deze aan de patie¨nt denkt, alleen verholpen worden door de feitelijke aanwezigheid van de therapeut. Het is dan de vraag hoe de patie¨nt zich een levende en actieve therapeut kan voorstellen, ook al is de therapeut niet aanwezig. Als dit aspect van de paniek bij borderlinepatie¨nten niet goed begrepen wordt, leidt dat vaak tot een onjuiste toepassing van medicatie en opname, die vaak als ‘vervanging’ worden gebruikt voor de verloren relaties van de patie¨nt. Beide reacties halen de verantwoordelijkheid van de patie¨nt weg voor diens confrontatie met zijn pijnlijke gevoelens, juist als hij probeert manieren te vinden om een interne, troostende geestestoestand te bereiken. Sommige patie¨nten zijn heel creatief in het vinden van een rustgevende geestestoestand:

Een patie¨nte werd geregeld suı¨cidaal tijdens weekenden en eenzame avonden. Het crisisplan bevatte vooraf geplande sociale afspraken en een ‘kaartspel’ waarbij ze zowel haar eigen hand als die van de therapeut speelde. Al doende probeerde ze zich voor te stellen hoe de therapeut zou hebben gespeeld als hij aanwezig was geweest. Dit kaartspel had ze zelf ontwikkeld en telkens wanneer ze het had gebruikt, vertelde ze tijdens de volgende sessie waarom ze dat had gedaan en hoe het was verlopen. Het spel werd daarom opgenomen in haar crisisplan.

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Naast dergelijke specifieke plannen beschrijft de therapeut het noodsysteem waarop de patie¨nt een beroep kan doen en wijst hij erop dat het noodteam toegang heeft tot het crisisplan en de patie¨nt zal helpen tot deze in staat is het probleem de volgende werkdag met het behandelteam te bespreken. De patie¨nt en het team maken vervolgens een noodafspraak die niet meer dan dertig minuten duurt en uitsluitend over de crisis gaat. Besproken wordt hoe de situatie kan worden gestabiliseerd als deze zich nog eens voordoet en hoe de psychische en gedragsmatige veiligheid voor de patie¨nt en anderen kunnen worden hersteld. Tijdens de groeps- en individuele sessies moet dieper op de crisis worden ingegaan. De middelste fase In de middelste fase wordt het hard werken voor de patie¨nt. Voor de therapeut lijkt deze fase gemakkelijker omdat veel crises na de eerste fase voorbij zijn, de betrokkenheid versterkt zal zijn, de motivatie van de patie¨nt zal zijn toegenomen en de patie¨nt beter in staat zal zijn om in de individuele en groepssessies te functioneren. Bovendien zal de therapeut meer inzicht hebben in de problemen van de patie¨nt en zich een beter beeld van hem gevormd hebben. De patie¨nt heeft inmiddels de zwakheden en de werkwijze van de therapeut leren kennen. Dit nogal rooskleurige plaatje geldt misschien voor sommige patie¨nten en therapeuten, maar voor anderen raakt het therapeutisch proces geregeld verstoord en moet de therapeut voortdurend de therapeutische alliantie herstellen. Ze moeten blijven werken aan hun eigen motivatie en die van de patie¨nt en onderwijl proberen mentalisatie te stimuleren. De technieken voor de derde fase worden in hoofdstuk 8 tot en met 10 besproken. Hier gaan we in op de noodzaak om een goede teamgeest te handhaven door middel van supervisie en aandacht voor tegenoverdrachtsreacties. teamgeest Het is van groot belang om een goede teamgeest te handhaven teneinde burn-out te voorkomen en misplaatste emotionele reacties jegens patie¨nten en andere therapeuten te beperken. Het is opvallend hoe slechts een kort bezoek aan een behandelafdeling veel over de onderliggende spanningen kan vertellen. Er zijn aanwijzingen dat de sfeer op een afdeling van groot belang is voor de effectiviteit van de interventies en de resultaten voor de patie¨nten. Bedenk dat zowel bij de dagopnameprogramma’s als bij het intensieve ambulante programma (IAP) verschillende therapeuten betrokken zijn bij de individuele en groepstherapie; het is daarom gemakkelijk in te zien dat er

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

problemen kunnen ontstaan onder de therapeuten. Als deze niet worden opgelost, zullen ze de behandeling belemmeren. Teamgeest verwijst naar het algemene gevoel van veiligheid in het team en de heersende attitude. Een positieve, hoopvolle en enthousiaste houding zal vergelijkbare gevoelens bij de patie¨nten oproepen en de betrokkenheid bij het therapeutisch proces vergroten. Een negatieve, angstige en hopeloze houding zal de wanhoop voeden en veel van de gevoelens van patie¨nten weerspiegelen. Die krijgt vervolgens het gevoel dat wat zich binnen bevond, nu ook buiten het geval is – een bevestiging van psychische equivalentie. Teamgeest wordt in stand gehouden door ervoor te zorgen dat wat centraal staat in de behandeling van de patie¨nt – mentalisatie – ook de kern gaat uitmaken van de interacties tussen de therapeuten. De therapeuten moeten de daad bij het woord voegen en dienen mentalisatie centraal te stellen als ze hun ideee¨n met elkaar bespreken. Onderlinge conflicten komen vaker voor bij de behandeling van borderlinepatie¨nten dan bij die van patie¨nten met andere psychiatrische stoornissen, maar worden minder vaak gezien als een probleem van het team therapeuten dan van de patie¨nt. Therapeuten die het onderling oneens zijn, zullen moeten proberen tot overeenstemming te komen. Dat kan echter niet aan het toeval worden overgelaten en daarom moeten regelmatig casusbesprekingen plaatsvinden om de teamgeest te bewaren en te garanderen dat therapeuten overeenkomstig het model blijven werken. Bij het dagopnameprogramma worden dagelijks korte teambijeenkomsten georganiseerd om klinische problemen te bespreken als deze zich tijdens de groeps- en individuele sessies voordoen. De discussieleider voor de groepen is uiteraard de groepstherapeut. De individuele therapeut is verantwoordelijk voor de integratie van de standpunten van het team in de behandeling van elke patie¨nt. Bij het IAP moeten de individuele en de groepstherapeut tussen de sessies afspreken, zodat elke therapeut voorafgaand aan zijn volgende sessie van de andere therapeut te horen heeft gekregen wat er in de vorige sessie is gebeurd. Kort na elke sessie vertelt de betreffende therapeut wat er is voorgevallen. Meningsverschillen dienen zo mogelijk te worden uitgepraat en elke therapeut dient te proberen zich te verplaatsen in de ideee¨n van de andere therapeut. Er zullen onvermijdelijk meningsverschillen ontstaan, die tijdens de wekelijkse supervisiegesprekken aan de orde kunnen komen. Tijdens die gesprekken kunnen de verschillende denkbeelden worden geı¨ntegreerd en kan men het eens worden over de te volgen strategiee¨n voor de individuele en de groepssessies. Zo blijven de therapeuten ook gefocust op het

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

mentalisatiemodel, want we hebben gemerkt dat het gemakkelijk is om afgeleid te worden en terug te vallen op de cognitieve of dynamische basistechnieken. De laatste fase Het is inmiddels bekend dat borderlinepatie¨nten na verloop van tijd vanzelf verbetering vertonen en dat die verbetering groter is dan voorheen werd gedacht (Zanarini et al., 2003, 2005). De verbeteringen betreffen voornamelijk het impulsieve gedrag en symptomen van affectlabiliteit. Dat lijkt ogenschijnlijk goed nieuws, maar uit dezelfde gegevens valt op te maken dat het interpersoonlijke en sociale functioneren verstoord blijft. Complexe interpersoonlijke interacties, het verwerken van moeilijke sociale situaties en interacties met systemen zijn minder gevoelig voor behandeling. De borderlinepatie¨nt die zichzelf niet meer verwondt, leidt misschien een leven dat nog steeds ernstig wordt beperkt door zijn onvermogen om constructieve relaties op te bouwen. Patie¨nten blijven beperkt in hun mogelijkheden, tot ze manieren ontwikkelen om constructief met anderen om te gaan. In de laatste fase ligt de focus op de interpersoonlijke en sociale aspecten van het functioneren, zolang de symptomatische en gedragsmatige problemen goed onder controle worden gehouden en eerder werk wordt geı¨ntegreerd en gestabiliseerd. De doelen zijn samengevat in kader 4.5.

Kader 4.5 Doelen van de laatste fase – toename van de verantwoordelijkheid en het zelfstandig functioneren bij de patie¨nt – vergemakkelijken van onderhandelingen van de patie¨nt met andere organisaties, bijvoorbeeld over de toekomst – handhaven en verbeteren van de sociale stabiliteit – gezamenlijk een follow-upbehandelplan ontwikkelen – vergroten van inzicht bij de patie¨nt in het bee¨indigen van de behandeling – focus op affectieve toestand geassocieerd met verlies

De laatste fase begint rond de twaalf maanden, als de patie¨nt de volgende behandelperiode van zes maanden ingaat. Overeenkomstig de principes van de dynamische therapie beschouwen we het einde van de behandeling en de daarmee gepaard gaande scheidingsreacties als bijzonder belangrijk voor het versterken en consolideren van de

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

winst die gedurende de therapie is geboekt. Als de patie¨nt niet goed omgaat met het afscheid nemen (en als de therapeut er niet in slaagt om de behandeling tot een goed einde te brengen), kan de patie¨nt terugvallen in oude manieren om met gevoelens om te gaan, wat gepaard gaat met een afname van het mentalisatievermogen. Het gevolg is een verslechtering van het sociale en interpersoonlijke functioneren. Het is belangrijk dat de therapeut gedurende de gehele behandeling het tijdsverloop goed in de gaten houdt. Het onbewuste is tijdloos, waardoor patie¨nt en therapeut tijdens de intensieve samenwerking gemakkelijk de tijd uit het oog verliezen. Een ander teamlid zou de therapeut er dan op kunnen wijzen dat de tijd sneller verstrijkt dan verwacht en dat het moment is aangebroken om het bee¨indigen van de therapie aan de orde te stellen.

Toen een therapeut opmerkte dat een patie¨nt al een jaar in therapie was en er nog zes maanden te gaan waren, viel de patie¨nt stil. Na enige tijd zei hij dat hij dan eigenlijk net zo goed meteen kon ophouden: ‘Ik zie niet hoe mijn gevoelens in die tijd nog kunnen veranderen dus ik kan er net zo goed meteen een punt achter zetten. Waarom zou ik nog zes maanden doorgaan als ik toch steeds maar moet denken dat het binnenkort over is?’ De therapeut begreep dat het mentalisatievermogen was ineengestort door de angst, wat werd geı¨llustreerd doordat de patie¨nt zich niet kon voorstellen dat hij in de toekomst nog zou kunnen veranderen. ‘Het overvalt je, merk ik, en het valt me op dat je je niet kunt voorstellen dat jijzelf of je gevoelens over onze relatie tegen die tijd veranderd kunnen zijn.’ De therapeut ging vervolgens verder in op de schok die de patie¨nt ervoer toen hij besefte dat er niet meer dan zes maanden restten. Ook de angsten die gepaard gingen met het aanstaande verlies kwamen aan de orde.

Men kan voorkomen dat negatieve reacties zich vastzetten door de patie¨nt de gelegenheid te geven om de leiding te nemen bij het afscheid nemen – door de datum te bepalen, zijn plannen te schetsen met betrekking tot wat hij na het ontslag gaat doen, het invullen van een noodplan. De therapeut steunt hem bij zijn pogingen om bijvoorbeeld aan een opleiding te beginnen, parttime werk te zoeken of vrijwilligerswerk te doen.

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

follow-up De patie¨nt en de individuele therapeut zijn samen verantwoordelijk voor de invulling van het follow-upprogramma en de verdere therapie. Er wordt geen algemeen follow-upprogramma aangeboden. De meeste patie¨nten vragen om follow-up, wat erop kan wijzen dat de therapie succesvol is, maar net zo goed kan betekenen dat ze de therapie niet willen bee¨indigen en dat de therapeut er niet in is geslaagd de angst voor het stoppen met de therapie adequaat te behandelen. Sommige patie¨nten hebben in de loop der tijd een ‘therapiecarrie`re’ opgebouwd. Daar een einde aan te maken, vereist een immense verandering in levensstijl, die misschien na achttien maanden nog niet volledig tot stand is gebracht. Voor een patie¨nt met een ernstige persoonlijkheidsstoornis die jaren van mislukte therapie en verschillende ziekenhuisopnamen achter de rug heeft en sociaal niet goed functioneert, zal het niet gemakkelijk zijn om na achttien maanden helemaal geen behandeling meer te krijgen – of die behandeling nu succesvol was of niet. De meeste patie¨nten hebben nog enige steun nodig bij hun aanpassing aan een nieuw leven. Als men deze hulp weigert, zou alle moeite voor niets zijn geweest. Er zijn verschillende follow-upprogramma’s beschikbaar: groepstherapie, relatietherapie, ambulante therapie, counseling gerelateerd aan de opleiding om terugkeer naar de studie te begeleiden en, in zeldzame gevallen, een voortzetting van de individuele therapie. Deze behandelprogramma’s zijn niet volledig geı¨ntegreerd in de specialistische behandelprogramma’s, omdat per geval bekeken wordt wat een patie¨nt nodig heeft. Handhaven van mentalisatie bij ambulante patie¨nten Veel patie¨nten kiezen ervoor om naar de follow-upbijeenkomsten te gaan en niet door te gaan met de formele psychotherapie. Dat wordt geregeld met het behandelteam. Seniormedewerkers die de patie¨nt kennen en die de patie¨nt kent, maken om de vier tot zes weken een individuele afspraak van dertig minuten. Het doel van deze bijeenkomsten wordt beschreven in kader 4.6. Gedurende de follow-upbijeenkomsten gaat de therapeut door met mentalisatietechnieken om de onderliggende geestelijke toestand van de patie¨nt te onderzoeken. Hij bespreekt hoe zelfinzicht en inzicht in anderen problemen kunnen oplossen, meningsverschillen kunnen wegnemen en kunnen helpen bij het omgaan met interpersoonlijke en relationele problemen. Het follow-upcontract is flexibel en de patie¨nt kan om een extra afspraak vragen als hij een emotioneel probleem heeft waarmee hij niet kan omgaan. In het algemeen is het echter de

4 De structuur van op mentalisatie gebaseerde behandeling

bedoeling om de tijd tussen de afspraken gedurende een periode van zes maanden te verlengen, om zo de eigen verantwoordelijkheid van de patie¨nt te stimuleren. Een antwoord op de vraag hoe lang een patie¨nt op deze wijze gesteund wordt, hangt af van de therapeut en de patie¨nt, en moet onderling besproken worden. Sommige patie¨nten willen relatief vroeg in de follow-upperiode ontslagen worden, met als voorwaarde dat ze op elk moment een beroep kunnen doen op de instelling. Dat kan bij ons. Andere patie¨nten willen liever vele maanden van tevoren een afspraak vastleggen, zodat ze er zeker van zijn dat we aan hen blijven denken. Dat geeft hen meer zelfvertrouwen en het gevoel onafhankelijk te zijn, zodat ze de stress en spanningen van het dagelijks leven beter aan kunnen.

Kader 4.6 Doelen van de follow-upfase – behouden van de geboekte winst met betrekking tot mentalisatie – verdere veranderingen stimuleren – steun verlenen bij terugkeer in opleiding of baan – verwerken van nieuwe interpersoonlijke en sociale problemen

Beoordeling van mentalisatie

Enkele belangrijke principes bij de beoordeling van mentalisatie Mentalisatie is een deel van hoe we zijn. Het is gecodeerd in onze taal, ons interpersoonlijk gedrag. Er bestaat een immense sociale structuur voor mentalisatie. De meesten van ons lijken te mentaliseren, zelfs als we niet actief nadenken over mentale toestanden. We doen dat door cliche´s of ‘ingeblikte’ mentalisatietaal te gebruiken. Een simpele verwijzing naar een gevoel of gedachte betekent nog niet dat de spreker zich dat gevoel of die gedachte ook actief voorstelt. Als ik zeg: ‘Hij is boos’, heb ik misschien het van woede vertrokken gezicht of de lichaamshouding van de ander in gedachte en hoef ik niet te denken aan zijn mentale toestand op zichzelf. Mentalisatie is alleen ondubbelzinnig aanwezig wanneer het als een reactie volgt op een onverwachte vraag waarvoor een nieuwe constructie van de gedachten of gevoelens van een ander nodig is. Bij de beoordeling van mentalisatie moet men dus verder kijken dan een reeks woorden die naar mentale toestanden verwijzen en dient men alle ‘ingeblikte’ taal te negeren. Men focust op het vermogen van de patie¨nt om mentaliserend om te gaan met een uitdaging die hem binnen de context van een klinische beoordeling gesteld wordt. Mentalisatie is vaak contextspecifiek. Iemand kan heel goed in staat zijn om in de meeste interpersoonlijke contexten te mentaliseren, behalve als het om hevige emoties of de activering van hechtingsrelaties gaat. Deze leiden ertoe dat de betrokkene de gevoelens van anderen niet begrijpt of daar de aandacht niet op kan richten. Mentalisatie moet worden beoordeeld in de context van de relaties in het leven van de patie¨nt die de meeste mentalisatie vereisen, tegen een achtergrond van gematigd hoge affectniveaus. Er bestaat dus een nauw verband tussen de beoordeling van mentalisatie en die van de kwaliteit van de interpersoonlijke relaties (zie verder). De beoordeling van mentalisatie kan worden verstoord als de patie¨nt zo slecht meewerkt dat het niet duidelijk wordt om welke soort mentalisatieproblemen het gaat. Een dergelijke weerstand beschouwen we

5 Beoordeling van mentalisatie

als een mentalisatieprobleem dat niet ongewoon is bij patie¨nten die ernstig zijn mishandeld. Als dit niet het geval is, kan er tijdens de beoordeling van mentalisatie sprake zijn van een aantal elkaar niet uitsluitende vormen van tekortschietende mentalisatie. Het vaststellen van de kwaliteit van mentalisatie heeft twee doelen: 1. het kan de therapeut helpen bij het cree¨ren van een focus voor de therapie; en 2. het kan in combinatie met de beoordeling van interpersoonlijke relaties in de richting wijzen van specifieke relationele contexten waarin mentalisatieproblemen kunnen optreden, die tijdens de therapie aan de orde dienen te komen. Er bestaat geen afzonderlijke beoordelingstechniek met betrekking tot mentalisatie en we zullen een aantal benaderingen bespreken. De beoordeling vindt in het algemeen plaats tijdens de standaardafname van de anamnese. Uitgebreide beoordeling van mentalisatie in een interpersoonlijke context Beoordeling van mentalisatie moet plaatsvinden tijdens gesprekken over de manier waarop de patie¨nt denkt over zijn of haar persoonlijke relaties. De beoordeling van de interpersoonlijke wereld verschaft een ideale context voor de beoordeling van mentalisatie. Hierna beschrijven we verschillende dimensies van mentalisatie die overwogen moeten worden tijdens een volledige klinische beoordeling. Het is vanzelfsprekend niet noodzakelijk noch praktisch om mentalisatie aan het begin van de therapie op al deze dimensies te beoordelen. Om MBT goed te kunnen toepassen is het echter noodzakelijk dat men bekend is met de verschillende soorten van non-mentalisatie (zie verder). De twee soorten beoordeling – interpersoonlijke en sociaalcognitieve – dienen gelijktijdig plaats te vinden. De beoordeling van interpersoonlijke relaties bij MBT verschilt niet van de standaard klinische beoordeling. De clinicus moet vaststellen welke actuele en vroegere relaties van belang zijn en deze nauwkeurig onderzoeken. Hoewel ook vroegere relaties een rol spelen tijdens MBT, ligt de nadruk op de actuele relaties in het leven van de patie¨nt. De therapeut moet vermijden verbanden te leggen tussen vroegere en actuele relaties als er overeenkomsten lijken te bestaan. Net als in de eerste fase van de behandeling wordt het verleden niet gepresenteerd als de oorzaak van het heden (zie verder) en de therapeut vermijdt elke verwijzing naar oorzakelijke verbanden tussen verleden en heden. Bij het onderzoek van de huidige en vroegere relaties moet de therapeut nagaan welk verband er bestaat tussen relaties en interpersoonlijke ervaringen, en de problemen van de patie¨nt. Bij suı¨cidepogingen,

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

zelfbeschadiging en drugsgebruik is er onvermijdelijk sprake van een interpersoonlijke context. Deze interpersoonlijke context vormt het essentie¨le kader voor het onderzoek naar mentalisatie. De representatie van de interpersoonlijke gebeurtenissen die voorafgaan aan belangrijke ervaringen, zoals episodes van zelfbeschadiging, geven een levendig beeld van de kwaliteit van mentalisatie die het functioneringsniveau van de betrokkene kenmerkt. Deze beschrijvingen zullen bij de meeste individuen worden gekenmerkt door een concrete interpretatie van mentale toestanden in het zelf en de ander (zie verder). Bij een minderheid zal er meer sprake zijn van pseudomentalisatie (zie verder). Relatief weinig patie¨nten zullen in staat zijn om deze interpersoonlijke ervaringen volledig te mentaliseren. In deze gevallen nemen we aan dat het tekortschieten van mentalisatie waarbij de zelfbeschadiging plaatsvond, niet volledig en contextafhankelijk was. De therapeut moet bij elke relatie de volgende vier parameters onderscheiden: – de vorm van de relatie; – de interpersoonlijke processen die erbij betrokken zijn; – de verandering die de patie¨nt met betrekking tot de relatie wenst; – de specifieke gedragingen die met die veranderingen gepaard gaan. De therapeut moet onderzoeken hoe een specifieke relatie past in de hie¨rarchie van relationele betrekkingen. Dat blijkt gewoonlijk uit de intensiteit van de emotionele investering in de relatie. Bij een grote emotionele investering in een relatie is er sprake van een nauw verband tussen de representatie van de mentale toestand van de ander en de representatie van het zelf. Dat betekent niet dat de gedachten en gevoelens van het zelf en de ander identiek zijn, maar wel dat ze contingent zijn. Een verandering in de mentale toestand van het zelf houdt zeer waarschijnlijk verband met een verandering in de mentale toestand van de ander. Als de patie¨nt ervan uitgaat dat twee geesten precies dezelfde gedachten en gevoelens hebben, kan hij deze geesten bewust als gescheiden behandelen, maar zich gedragen alsof dat niet het geval is. In beide gevallen zullen het zelf en de ander in de gedachte van het subject onbewust samensmelten (identiteitsdiffusie). Met het oog op de ontwikkeling van een behandelstrategie moet de therapeut conclusies trekken over de vorm van de relationele hie¨rarchie die de patie¨nt beschrijft. Hier wordt in hoofdstuk 6 nader op ingegaan. We onderscheiden grofweg twee groepen: – die waarbij gedacht wordt dat belangrijke actuele en vroegere relaties mentale toestanden hebben die contingent zijn met die van het zelf;

5 Beoordeling van mentalisatie

– die waarbij representaties van relaties geen contingentie vertonen tussen gedachten en gevoelens van de patie¨nt en belangrijke personen in zijn leven. De eerste groep noemen we ‘gecentraliseerd’ en de laatste ‘gedistribueerd’ (zie hoofdstuk 6). De strategie die ten grondslag ligt aan de gedistribueerde organisatie heeft uiteraard te maken met afstand nemen, wat vaak een gevoel van geı¨soleerdheid en kwetsbaarheid creeert. De gecentraliseerde organisatie is duidelijk meer op zichzelf gericht, maar kan ook minder stabiel zijn als een aantal relaties gezien wordt in termen van het zelf, waarbij het zelf in de context van deze relaties gevoelig wordt voor verwarring en desorganisatie. Deze patronen (gecentraliseerd en gedistribueerd) contrasteren echter met normale relationele representaties, waarbij sommige, maar niet alle belangrijke huidige relaties gezien worden als zeer contingent qua mentale toestand. Belangrijker nog is dat het normale schema flexibel is. Personen zijn nu weer dichtbij en dan weer op grotere afstand van het zelf, zonder dat dit invloed heeft op het ervaren belang van de relatie. Het normale individu kan zelfs relaties aan waarin veel wordt geı¨nvesteerd maar die mentaal onafhankelijk van hem zijn en accepteert dat degenen met wie hij een relatie onderhoudt, gedachten en gevoelens hebben die onafhankelijk zijn van de gedachten en gevoelens van het zelf. Ze mogen hun eigen gedachten hebben. De ontwikkeling van het normale systeem is ook flexibeler. De relatie waarin het meest emotioneel wordt geı¨nvesteerd, verandert met het stijgen der leeftijd en verandert van een relatie met de ouders, naar relaties met leeftijdgenoten, een relatie met een seksuele partner, met kinderen enzovoort. Hoewel de specifieke individuen veranderen, blijft het geheel stabiel en in evenwicht, met grofweg hetzelfde aantal individuen die men als een naaste beschouwd. Ongestructureerde en gestructureerde methoden om materiaal te verkrijgen voor de beoordeling van mentalisatie Mensen zullen een min of meer duidelijk gementaliseerde beschrijving geven van elke interpersoonlijke gebeurtenis. Dergelijke spontane beschrijvingen moeten niet worden gebruikt als deel van een beoordeling van mentalisatie. De therapeut kan onmogelijk zeggen of de gegeven verklaring niet bijvoorbeeld geleerd is tijdens een vorige therapeutische ervaring of afkomstig is van een waargenomen gesprek en gebruikt wordt zonder echt begrip, tenzij de beschrijving een reactie is op een spontane vraag van de therapeut. Traditioneel hebben we het Gehechtheids Biografisch Interview (GBI; Adult Attachment In-

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

terview) gebruikt als een ideale context voor de beoordeling van mentalisatie. Het GBI bestaat uit verschillende vragen die ‘vereisen’ dat de geı¨nterviewde gaat nadenken over zijn eigen mentale toestanden of die van anderen (zie kader 5.1 voor een lijst van deze vragen).

Kader 5.1 Vragen waarmee men de kwaliteit van mentalisatie kan achterhalen – Je hebt beschreven hoe je ouders zich tegenover je gedroegen. Heb je enig idee waarom ze zich zo gedroegen? – Denk je dat wat er tijdens je jeugd is gebeurd, kan verklaren hoe je nu als volwassene bent? – Is er iets wat je als kind is overkomen wat voor problemen heeft gezorgd? – Heb je als kind ooit het gevoel gehad dat je niet welkom was? – Hoe stond je indertijd tegenover verlies, misbruik of andere trauma’s en in welke zin zijn je gevoelens sindsdien veranderd? – In welke zin is je relatie met je ouders sinds je jeugd veranderd? – In welke zin ben je sinds je kindertijd veranderd?

De therapeut zou deze lijst kunnen nalopen om na te gaan welke soort vragen in het algemeen een bruikbare beoordeling opleveren van het mentalisatievermogen. Tijdens een interview moet de therapeut vaststellen welk gebied een matig intense emotionele lading oproept. De meest intense niveaus, bijvoorbeeld met betrekking tot ernstig misbruik of een bijzonder pijnlijke afwijzing, zijn vaak niet bruikbaar omdat de kans groot is dat in dat geval het mentalisatievermogen van de betrokkene wordt overschat. Gematigd geladen emotionele interacties zijn bijvoorbeeld actuele conflicten met collega’s, gesprekken met ouders over op kamers wonen of een poging om een plan te verwezenlijken met een partner met wie men een conflict heeft. De therapeut kan wachten tot zich spontaan een interpersoonlijke kwestie voordoet of de patie¨nt ertoe aan te zetten er een naar voren te brengen. Bij dat laatste moet men aan het volgende denken. Voor de beoordeling is een gebeurtenis nodig die als duidelijk uitgangspunt dient, een verhaal waarin ten minste e´e´n andere persoon voorkomt en dat een eind kent. Bij borderlinepatie¨nten zijn dit soort beschrijvingen vaak problematisch van aard, maar er is geen reden waarom men bij de beoordeling van mentalisatie geen succesverhaal zou gebruiken. Het

5 Beoordeling van mentalisatie

is belangrijk dat de patie¨nt in elk geval probeert om de gebeurtenis vanuit het gezichtspunt van een toeschouwer te beschrijven. Het onvermogen van de patie¨nt om dit te doen, kan vervolgens van betekenis zijn voor de beoordeling. Kader 5.2 bevat een geschikte beschrijving van een interpersoonlijke interactie die de basis kan vormen voor een beoordeling.

Kader 5.2 Een voorbeeld van een relevante gebeurtenis Gisteravond hadden Rachel en ik ruzie over de vraag of ik wel genoeg in het huishouden deed. Ze vond dat ik niet zo veel deed als zij en dat ik meer moest doen. Ik zei dat ik zoveel deed als ik kon. Toen werd Rachel boos en zeiden we een hele tijd niets meer tegen elkaar. Uiteindelijk zei ik dat ik voortaan de boodschappen zou doen. Maar ik was razend op haar.

Het soort vragen die op dergelijke beschrijvingen kunnen volgen, moeten de patie¨nt aanmoedigen om meer te vertellen over ten minste vier aspecten van de beschrijving. Vraag ten eerste om de gedachten en gevoelens te beschrijven die de betrokkene had met betrekking tot de gebeurtenissen (in dit geval de eis van Rachel, de wederzijdse vijandigheid en de oplossing). Ten tweede moet de interviewer proberen te achterhalen wat de patie¨nt denkt over de mentale toestanden van de ander tijdens de belangrijkste momenten in de beschrijving. Het gaat hierbij om twee zaken. Allereerst wordt de patie¨nt gevraagd om meer te vertellen over de feitelijke gebeurtenis. Bijvoorbeeld: ‘Wat dacht je dat Rachel dacht en voelde, toen ze niet meer met je wilde praten?’ Vervolgens gaat het om reflectie over het gereconstrueerde verleden. Bijvoorbeeld: ‘Wat denk je nu dat Rachel dacht en voelde toen ze...?’ Ten derde moet de interviewer de patie¨nt vragen naar zijn gedachten over zijn eigen handelingen. Ook hierbij komen de twee genoemde aspecten aan de orde: ‘Wat herinner je je over wat je voelde en dacht toen je besloot niet meer met Rachel te praten?’ (feitelijk verleden). ‘Denk je dat dat alles was wat er in je omging?’ (reconstructie van het verleden). Ten vierde kan het bruikbaar zijn om het mentalisatievermogen van de patie¨nt te onderzoeken door de patie¨nt te vragen om na te denken over een gedachte die precies tegengesteld is aan wat hij dacht. Deze vraag is vooral van belang als de therapeut vermoedt dat er niet van echte mentalisatie sprake is, maar van pseudomentalisatie (zie verder). Als de patie¨nt zegt dat hij dacht dat Rachel boos was omdat ze de patie¨nt

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

een schuldgevoel wilde geven zodat hij meer zou gaan doen, kan de therapeut dus vragen: ‘Stel nu dat Rachel je helemaal niet wilde vernederen?’ Pseudomentalisatie blijkt vaak doordat de patie¨nt uitzonderlijk flexibel is in het beantwoorden van vragen naar het tegenovergestelde van wat er gebeurde. Concrete mentalisatie (zie verder) blijkt juist uit excessieve starheid in de antwoorden op een dergelijke vraag.

Kader 5.3 Hoe ziet gebrekkige mentalisatie eruit? – buitensporig veel details, zonder verwijzing naar beweegredenen, gevoelens en gedachten – een focus op externe sociale factoren, zoals de school, de vereniging, de buren – een focus op fysieke of structurele etiketten (moe, lui, slim, zelfdestructief, gedeprimeerd, ‘kort lontje’) – preoccupatie met regels, verantwoordelijkheden, ‘wat moet’ en ‘wat niet mag’ – ontkenning van betrokkenheid bij het probleem – anderen de schuld geven of zoeken naar fouten – uitingen waaruit blijkt dat betrokkene zeker is over de gedachten en gevoelens van anderen

Hoe ziet gebrekkige mentalisatie eruit? Terwijl goede mentalisatie maar e´e´n verschijningsvorm heeft, kan non-mentalisatie zeer uiteenlopende manifestaties hebben. In kader 5.3 staan enkele typerende voorbeelden. Sommige indicatoren hebben zowel betrekking op de stijl van de beschrijving als op de inhoud en de impliciete attitudes van de patie¨nt. Non-mentalisatie komt meestal tot uiting in de inhoud van de beschrijving. In plaats van over mentale toestanden te praten, focussen patie¨nten bijvoorbeeld op algemene externe factoren, sociale instituties, de fysieke omgeving, de regering of het management en niet op de individuen die erbij betrokken zijn en wiens mentale toestand relevant is voor wat er gebeurde. Dergelijke beschrijvingen kunnen worden gekenmerkt door een preoccupatie met regels en rollen, verplichtingen en verantwoordelijkheden, alsof deze een adequate verklaring vormen voor gedrag en mentalisatie niet uitschakelen. Bij anderen blijkt de onwil om te mentaliseren of om de eigen intenties en die van een ander nader te bekijken uit een uiterst sobere beschrijving die wordt gekenmerkt door een ontkenning van betrokkenheid. Non-mentalisatie blijkt ook uit een neiging tot generalisaties en eti-

5 Beoordeling van mentalisatie

kettering. Zo worden er bijvoorbeeld circulaire beschrijvingen gebruikt bij schijnbare verklaringen van gedrag. Heel vaak wordt ervan uitgegaan dat gedrag wordt verklaard door een diagnose of persoonlijkheidstrekken. Een voorbeeld: ‘Ik viel tegen hem uit omdat ik zo’n kort lontje heb’, of: ‘Ik ben voor die tentamens gezakt omdat ik zelfdestructief ben.’ Niet alle non-mentalisatie is herkenbaar aan de inhoud. Het blijkt ook uit de stijl en op een impliciet niveau. Een non-mentaliserende stijl is vaak bijzonder sober en beknopt of juist buitensporig gedetailleerd. Als dat laatste het geval is, beschrijft de patie¨nt de gebeurtenissen zo uitgebreid dat de beschrijving de geestestoestand van de deelnemers versluiert, bijvoorbeeld door oeverloze zijpaden of een bijzonder gedetailleerde beschrijving van de fysieke kenmerken. Op een impliciet niveau is gebrekkige mentalisatie gemakkelijk te zien, maar het kan ook eenvoudig over het hoofd worden gezien. Iemand kan ten onrechte heel zeker zijn over de gedachten en gevoelens van anderen en zonder enig spoor van twijfel zeggen dat hij over de enig juiste interpretatie beschikt van wat de ander denkt. Ook een gebrek aan nieuwsgierigheid is een aanwijzing voor slechte mentalisatie. Bij anderen kan het voortdurend aanwijzen van schuldigen of het zoeken naar fouten bij anderen een aanwijzing zijn dat ze werkelijk inzicht willen voorkomen. Hoe ziet goede mentalisatie eruit? Zoals we zullen zien, heeft goede mentalisatie maar e´e´n verschijningsvorm, in tegenstelling tot gebrekkige mentalisatie, die verschillende uitingsvormen kent. We zullen hier enkele contexten bekijken waarbinnen de therapeut mentalisatie van hoge kwaliteit kan tegenkomen. De voorbeelden zijn zelfbeschrijvingen, maar bij de feitelijke beoordeling gaat de therapeut op zoek naar bewijzen van deze kenmerken en niet naar beweringen over die kenmerken. In de bijlage wordt een eenvoudig te gebruiken scoringsschema gegeven. De therapeut wordt daarbij gevraagd zijn gedachten te laten gaan over het zojuist afgenomen interview en opvallende voorbeelden te noteren van mentalisatiecategoriee¨n. Daarbij vinkt hij de kolommen van sterk en zwak bewijs af. Elk van de vier thema’s dient te worden gescoord. 1 In relatie met de gedachten en gevoelens van andere mensen: a ondoorgrondelijkheid: erkennen dat men vaak niet weet wat andere mensen denken, maar dat men wel een vage notie heeft van wat er in de geest van anderen gebeurt (bijvoorbeeld: ‘Door wat er

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

met Chris gebeurde, besefte ik dat we zelfs de reacties van onze beste vrienden verkeerd interpreteren.’); b afwezigheid van paranoia: de gedachten van anderen niet beschouwen als een bedreiging en weten dat gedachten kunnen veranderen (bijvoorbeeld: ‘Ik vind het vervelend als hij boos is, maar meestal kun je hem wel overhalen door er met hem over te praten.’); c overdenken en bespiegelen: een verlangen om na te denken over de manier waarop anderen denken, op een ontspannen en nietdwangmatige manier (bijvoorbeeld: gedurende het interview denkt de betrokkene actief na over de redenen waarom een bekende zich op een bepaalde manier gedraagt); d verschillende standpunten kunnen innemen: accepteren dat hetzelfde ding er vanuit verschillende persoonlijke standpunten heel anders kan uitzien (bijvoorbeeld een beschrijving van een gebeurtenis die door iemand als een afwijzing werd ervaren en een oprechte poging om te achterhalen waarom de ander het verkeerd begrepen heeft); e oprechte belangstelling voor de gedachten en gevoelens van anderen: niet alleen voor de inhoud, maar ook voor de stijl (de betrokkene lijkt bijvoorbeeld graag te praten over waarom mensen bepaalde dingen doen); f open houding ten aanzien van mogelijke interpretaties: de betrokkene is van nature terughoudend in het trekken van conclusies over wat anderen denken of voelen; g vergevensgezindheid: acceptatie van anderen op grond van een begrip van hun geestelijke toestand (de boosheid van de betrokkene verdwijnt bijvoorbeeld zodra hij begrijpt waarom de ander deed wat hij heeft gedaan); h voorspelbaarheid: een algemeen gevoel dat de reacties van anderen voorspelbaar zijn, op basis van inzicht in wat zij denken en voelen. 2 Waarneming van het eigen mentale functioneren: a veranderlijkheid: erkennen dat het eigen standpunt over anderen kan wijzigen door veranderingen bij zichzelf; b ontwikkelingsperspectief: het besef dat het begrip van anderen zich met de ontwikkeling verdiept en verfijnt (de betrokkene erkent bijvoorbeeld dat zijn inzicht in het gedrag van zijn ouders toenam naarmate hij ouder werd); c realistische scepsis: de erkenning dat de eigen gevoelens verwarrend kunnen zijn; d erkenning van voorbewust functioneren: inzien dat men niet op elk

5 Beoordeling van mentalisatie

moment weet wat men voelt, in het bijzonder in het geval van een conflict; e conflict: het inzicht dat er sprake kan zijn van onverenigbare ideee¨n en gevoelens; f zelfonderzoek: een oprechte nieuwsgierigheid naar de eigen gedachten en gevoelens; g belangstelling voor verschillen: een interesse in de manier waarop de geest van anderen werkt, bijvoorbeeld die van een kind; h besef van de impact van affecten: begrijpen dat affecten het inzicht in zichzelf en anderen kunnen verstoren. 3 Zelfrepresentatie: a ontwikkelde pedagogische en luistervaardigheden: de patie¨nt heeft het gevoel dat hij anderen dingen kan uitleggen en door anderen worden gezien als iemand die geduldig is en goed kan luisteren; b autobiografische continuı¨teit: een vermogen om zichzelf als kind te herinneren en blijk geven van een continuı¨teit van ideee¨n; c rijk innerlijk leven: de betrokkene heeft slechts zelden het idee dat zijn geest inhoudsloos is. 4 Algemene waarden en attitudes a voorzichtigheid: over het geheel genomen is een gevoel van absolute zekerheid over wat goed en slecht is afwezig en bestaat er een voorkeur voor complexiteit en relativering; b gematigdheid: een evenwichtige houding ten opzichte van de meeste beweringen over mentale toestanden, zowel met betrekking tot zichzelf als anderen. De betrokkene accepteert dat het mogelijk is dat men geen bevoorrechte positie heeft ten opzichte van de eigen mentale toestand of die van een ander, en heeft voldoende zelfmonitoring voor het herkennen van fouten (bijvoorbeeld: ‘Ik heb gemerkt dat ik soms overdreven reageer.’). Extreem slechte mentalisatie die tijdens het beoordelingsproces naar voren komt Soms wordt een goede beoordeling belemmerd door de reacties van personen op pogingen om het mentalisatievermogen te beoordelen. De patie¨nt kan op dergelijke pogingen openlijk vijandig of ontwijkend reageren (hij verandert bijvoorbeeld van onderwerp of weigert de vraag te beantwoorden) of vertoont zelfs niet-verbale reacties door bijvoorbeeld weg te lopen of midden in het interview te gaan zitten bellen enzovoort. Wat minder extreme, maar voor een beoordeling ook niet bijzonder handige reacties, zien we bij personen die niet verder ingaan op pogingen om het mentalisatievermogen te achterhalen. Op vragen als waarom X zich zo voelt, volgt het mogelijk

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

accurate antwoord: ‘Dat weet ik niet’, wat tegelijkertijd betekent: ‘Ik wil daar niet over nadenken.’ In andere gevallen blijkt het uitblijven van een uitgebreidere beschrijving uit de afwezigheid van pogingen tot integratie of uit complete verwarring. Minder vergaand zijn misplaatste reacties als non sequiturs (waarbij het antwoord geen relatie heeft tot de vraag), uitgesproken aannamen over de bedoelingen van de interviewer of een focus op de letterlijke betekenis van woorden. We beschouwen al deze vormen van tegenwerking als een reactie op de bedreiging die mentalisatie kan vormen. Iemand die getraumatiseerd is geraakt met betrekking tot het denken over de gedachten en gevoelens kan zich verzetten als hij wordt gedwongen om zo te denken. In al dit soort gevallen coderen we de mentalisatie als ‘gebrekkig’. Gegeneraliseerde versus partie¨le problemen Non-mentalisatie is gewoonlijk relatief gemakkelijk te constateren. Moeilijker wordt het als het gaat om de mate van concreet begrip of pseudomentalisatie. We beschouwen interpersoonlijk inzicht als nietreflectief indien de problemen worden gegeneraliseerd en de betrokkene constant mentaliserende betekenissen mist. Bijvoorbeeld als de verklaringen voor interpersoonlijke interacties voortdurend in fysieke termen worden verwoord of in termen van wie wat deed (extern) of welke fysieke toestand de gebeurtenissen verklaart, zoals ziekte, vermoeidheid en honger (intern). Een systematische verstoring van het bewustzijn van emoties wijst ook op gegeneraliseerde problemen. Een patie¨nt reageert bijvoorbeeld op verdriet of angst bij iemand door ervan uit te gaan dat het op agressie wijst. Ook starheid in de communicatie en relaties wijst op gegeneraliseerde problemen, zoals de verwachting dat relaties niet kunnen veranderen en dat de communicatie met bepaalde personen altijd dezelfde sfeer zal hebben. Het manipulatieve gebruik van specifieke communicatiewijzen en van relaties in het algemeen is eveneens een kenmerk van gegeneraliseerde problemen. We beschouwen mentalisatieproblemen als partieel indien de mentalisatie bij specifieke gedachten, gevoelens en situaties tekortschiet. Vaak wordt het mentalisatievermogen verstoord als het om een trauma gaat, de patie¨nt door een bepaald persoon wordt herinnerd aan een traumatische situatie en de mentalisatie met betrekking tot die persoon moeilijk of onmogelijk wordt. Het verschijnsel dat bepaalde stemmingen bij sommige personen kunnen interacteren met trauma is hieraan gerelateerd. Depressie kan de gedachten en gevoelens van iemand over zichzelf concreet en ongementaliseerd doen schijnen. In

5 Beoordeling van mentalisatie

het algemeen kunnen grote emotionele geprikkeldheid en intense hechtingsgevoelens het mentalisatievermogen tijdelijk verminderen. Een vluchtige gedachte dat men onwelkom is of tekortschiet kan de schijn van realiteit krijgen. Interacties met bepaalde personen kunnen het mentalisatieproces belemmeren. Dat kan gebeuren als het om onderwerpen gaat die emoties oproepen. Mentalisatie kan ook tekortschieten bij een bepaald persoon omdat deze de patie¨nt herinnert aan iemand die ambivalente gevoelens oproept. Bij het beoordelen van mentalisatie noteren we met betrekking tot elk type mentalisatieprobleem of de problemen gegeneraliseerd of partieel zijn (zie kader 5.4). Wij hebben gemerkt dat partie¨le problemen vaak gemakkelijker kunnen worden omgekeerd. Dat is echter niet altijd het geval en veel partie¨le mentalisatieproblemen blijken zich te onttrekken aan klinische interventies.

Kader 5.4 Gegeneraliseerde versus contextafhankelijke mentalisatieproblemen Gegeneraliseerde slechte mentalisatie – mentalisatiepogingen mislukken voortdurend – interacties worden voortdurend in fysieke termen gezien (intern – ziekte, extern – financie¨le beperkingen) – systematische vervorming van bewustzijn van emoties – starheid in de communicatie en relaties – manipulatief gebruik van specifieke communicatiewijzen en relaties Partie¨le vormen van slechte mentalisatie – beperkt tot bepaalde gedachten, gevoelens en situaties – bepaalde stemmingen kunnen interacteren met trauma – hoofdzakelijk emotionele geprikkeldheid, maar ook depressie en zelfs sterke hechting – het mentalisatievermogen mislukt bij gedachten aan het trauma – interacties met bepaalde personen kunnen mentalisatie verstoren

Langzaam herstel na het contextspecifieke uitvallen van mentalisatie Tijdens de therapie komt het vaak voor dat patie¨nten een dramatische, tijdelijke uitval van mentalisatie meemaken. Als een patie¨nt schreeuwt: ‘Ik word gek van je’ of: ‘Je haat me’, is het waarschijnlijk dat de ge-

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

dachten en gevoelens van de degene tegen wie ze schreeuwen of die van omstanders, niet langer meer goed worden begrepen. Iedereen (en niet alleen borderlinepatie¨nten) maakt wel eens een tijdelijk uitvallen van mentalisatie mee. Er zijn drie factoren die voorko´men dat dit ook ernstige gevolgen voor ons leven heeft: a. een zelfcorrigerend mechanisme sluit onwaarschijnlijke attributies uit; b. de korte duur van de episode; en c. misschien wel het belangrijkste punt: de normale corrigerende reacties van de andere persoon met wie men interacteert. Bij mensen met BPS werkt geen van deze mechanismen goed en het contextspecifieke, tijdelijke uitvallen van mentalisatie kan een ernstige verstoring tot gevolg hebben, die uren kan duren. Als we ons op een afwijkende manier gedragen, helpen signalen uit de sociale context ons om de mentalisatie te herstellen. Mensen met BPS kunnen dat vaak niet omdat ze de subtiele veranderingen in de houding van anderen jegens hen dikwijls niet goed oppikken. Zoals we hebben gezien, kunnen ze ook de juistheid van een eerste indruk vaak niet goed toetsen. Ze zijn niet alleen dikwijls ongevoelig voor de normaliserende werking van de sociale context, maar de sociale context werkt bij hen niet normaliserend omdat hun reacties, die voortkomen uit het tijdelijk uitvallen van mentalisatie, in de ogen van anderen afwijkend zijn. Ten slotte, zoals vaak gezegd, vinden ze het moeilijk om impulsen te onderdrukken en kunnen dus de duur van de uitbarsting niet beperken. Tijdens een beoordelingsgesprek kan de therapeut een dergelijk contextspecifiek uitvallen van mentalisatie onbedoeld oproepen. In veel gevallen lijkt dat wat de reactie oproept weinig relevant te zijn. Waarschijnlijk is een combinatie van emotionele geprikkeldheid en de intensivering van de hechtingsrelatie al voldoende. De context waarin dit gebeurt kan echter belangrijk zijn omdat deze wijst op problemen of onderwerpen waarbij de patie¨nt er niet in slaagt een constant niveau van mentalisatie te handhaven. Gewoonlijk betreft deze context een specifieke relatie (bijvoorbeeld een bepaald persoon), een bepaalde locatie waar het eerder is gebeurd of een bepaald onderwerp of probleem. Waar het bij dit soort zaken om gaat, is dat opgemerkt wordt dat een specifieke context geleidelijk aan aangepakt moet worden, omdat het uitvallen van mentalisatie een belemmering vormt voor het adequaat verwerken van herinneringen die worden opgeroepen door een relatie, locatie of onderwerp. Pseudomentalisatie De grootste uitdaging in verband met het herkennen van mentalisatie betreft het onderscheid met pseudomentalisatie. Bij pseudomentali-

5 Beoordeling van mentalisatie

satie ontbreken bij het overdenken van mentale toestanden enkele van de eerder beschreven essentie¨le kenmerken van mentalisatie. Pseudomentalisatie blijkt dus uit een neiging om te zeggen dat men absoluut zeker is, zonder de onzekerheid te erkennen die onderdeel is van weten wat er in een ander omgaat. We hebben een verband gelegd tussen pseudomentalisatie en de alsofmodus. Deze manier van het ervaren van de eigen geest is een normale ontwikkeling voor twee- tot driejarigen en is vermoedelijk in zeer beperkte mate representationeel van aard. Een kind is in staat tot representationeel denken zolang er geen verband wordt gelegd tussen dat denken en de externe realiteit. Een kind van die leeftijd is in staat om doe-alsof- of fantasiespelletjes te spelen, maar kan deze ervaring nog niet met de fysieke realiteit integreren. Als het wordt gevraagd naar zijn ideee¨n (bijvoorbeeld of de stoel die hij als een auto door de kamer duwt een auto is of niet), wordt het spel verstoord omdat het nog niet in staat is om zich voor te stellen wat doen alsof is. De volwassene die pseudomentaliseert lijkt in staat te zijn om zich voor te stellen wat mentale toestanden zijn, maar alleen als deze geen verband houden met de feitelijke realiteit. Echte mentalisatie heeft slechts zelden alleen met eigenbelang te maken. Als iemand beweringen uit over de eigen mentale toestand of die van iemand anders die volledig stroken met het eigenbelang of de voorkeuren van de betrokkene, is er reden om te vermoeden dat er sprake is van pseudomentalisatie. In andere gevallen is pseudomentalisatie redelijk gemakkelijk te herkennen omdat de beweringen over mentale toestanden onwaarschijnlijk zijn. Ze zijn gebaseerd op gebrekkige bewijzen en waarschijnlijk onjuist, maar worden toch met grote stelligheid geuit. In pseudomentalisatie zijn drie categoriee¨n te onderscheiden: a. inbreukmakend; b. overactief; en c. destructief onjuist. Deze onderverdeling kan worden gebruikt als een heuristisch middel om pseudomentalisatie te identificeren, maar niet als een manier om personen te classificeren, aangezien de categoriee¨n elkaar overlappen. inbreukmakende pseudomentalisatie Inbreukmakende pseudomentalisatie doet zich voor als de autonomie of de ondoordringbaarheid van de geest van anderen niet wordt gerespecteerd of erkend. De persoon gelooft dat hij ‘weet’ wat de ander voelt of denkt. Vaak zijn onderdelen van wat er wordt beweerd wel juist of toepasselijk. Pseudomentalisatie blijkt dan uit subtiele verschillen of veranderingen in nadruk. Dat komt heel vaak voor in de context van relatief intense hechtingsrelaties, waarbij de pseudomentaliserende

100

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

persoon vertelt wat de ander voelt, maar dat uitbreidt buiten de relevante context of ermee op de loop gaat. De beschrijving van mentale toestanden is zo gedetailleerd en complex, dat het hoogst onwaarschijnlijk is dat ze op enige evidentie is gebaseerd. Als gevraagd wordt hoe de betrokkene dat weet (bijvoorbeeld ‘Hoe weet je dat hij het gevoel heeft dat hij tekortschiet en jou als een rivaal ziet?’), krijgt de verklaring een non-mentaliserend karakter en wordt er verwezen naar persoonlijkheidstrekken of onbewezen beweringen over intuı¨tie (‘dat weet ik gewoon...’). de overactieve vorm van pseudomentalisatie De overactieve vorm van pseudomentalisatie wordt gekenmerkt doordat er een buitensporige hoeveelheid energie wordt gestoken in het denken over wat andere mensen denken of voelen. Overactieve pseudomentalisatie betreft een idealisering van het inzicht. Er bestaat geen relatie tussen wat beschreven wordt als de interne realiteit van een ander en wat die ander werkelijk denkt en voelt. Degene met betrekking tot wie een dergelijke mentalisatie wordt ondernomen, is zich daarvan hoogstwaarschijnlijk niet eens bewust, omdat het gebruik van mentalisatie voor het verbeteren van de communicatie geen deel uitmaakt van de motivatie voor pseudomentalisatie. Maar zelfs als de ander besefte dat er over hem werd gedacht, zou hij die gedachten waarschijnlijk verwarrend en onduidelijk vinden. Dat zal de pseudomentaliserende persoon verbazen en deze zal gefrustreerd raken omdat de ander geen interesse lijkt te hebben voor zijn inzichten. De afwezigheid van enthousiasme leidt waarschijnlijk niet tot een controle van de juistheid of betrouwbaarheid van de resultaten van mentalisatie, maar zal worden toegeschreven aan weerstand of opzettelijke ontkenning. destructieve onjuiste pseudomentalisatie Strikt genomen betreffen de twee reeds besproken categoriee¨n van pseudomentalisatie ‘onjuiste’ gedachten over de geest van een ander. Ze zijn echter vaak wel plausibel, ook al zijn ze waarschijnlijk niet waar. In tegenstelling daarmee wordt de destructief onjuiste vorm van pseudomentalisatie gekenmerkt door de ontkenning van de objectieve realiteit die de subjectieve ervaring van de beschreven persoon ondermijnt. Vaak wordt een dergelijke soort pseudomentalisatie geuit in de vorm van beschuldigingen, zoals ‘je hebt me geprovoceerd’, ‘je vroeg me je te slaan’. De onjuistheid betreft de ontkenning van de echte gevoelens van de ander en het vervangen daarvan door een foute interpretatie. Een bezorgde moeder krijgt van haar dochter te horen:

5 Beoordeling van mentalisatie

‘Je zal wel blij zijn als ik dood ben.’ Extreme varianten kunnen bizarre vormen aannemen: ‘Je probeert me gek te maken’, ‘Volgens mij willen jullie me kapot maken.’ Dit soort destructieve onjuiste pseudomentalisatie kan ook tot misbruik van mentalisatie leiden, namelijk wanneer de onjuistheid wordt gebruikt om mentalisatie in te zetten om controle over de ander te krijgen. Tijdens de beoordeling moet worden gelet op aanwijzingen voor pseudomentalisatie (zie kader 5.5), die worden gebruikt voor de beoordeling van de algemene kwaliteit van mentalisatie. Alle vormen van slechte mentalisatie en pseudomentalisatie kunnen ook contextspecifiek zijn. Pseudomentalisatie kan zich voordoen in de context van een specifieke hechtingsrelatie of alleen in verband met een bepaald onderwerp. In dergelijke gevallen beschouwen we de evidentie voor pseudomentalisatie als beperkt. Evidentie van beperkte pseudomentalisatie moet de totale score van mentalisatie e´e´n klasse doen dalen. Met andere woorden: als er enige evidentie is voor pseudomentalisatie, wordt mentalisatie met de score ‘goed’ verlaagd tot ‘matig’. Als de evidentie voor pseudomentalisatie sterk is, gaat de beoordeling met twee klassen omlaag: ‘goed’ wordt dan ‘slecht’ en ‘zeer hoog’ wordt ‘matig’.

Kader 5.5 Hoe ziet pseudomentalisatie eruit? Inbreukmakende pseudomentalisatie – Ondoordringbaarheid van de geest van anderen wordt niet erkend. – Kennis van gedachten en gevoelens wordt uitgebreid buiten de eigenlijke context. – Kennis van gedachten en gevoelens wordt op een ongekwalificeerde wijze gepresenteerd. – Beschrijving van mentale toestanden is zo gedetailleerd en complex, dat het hoogst onwaarschijnlijk is dat ze op evidentie is gebaseerd. – Als gevraagd wordt hoe de betrokkene weet wat de ander denkt of voelt, krijgt de verklaring een non-mentaliserend karakter. Overactieve vorm van pseudomentalisatie – Idealisering van het inzicht. – Gedachten over de ander worden door deze verwarrend en onduidelijk gevonden.

101

102

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Destructief onjuiste pseudomentalisatie – Ontkenning van objectieve realiteit die de subjectieve ervaring ondermijnt. – Geuit in de vorm van beschuldigingen. – Ontkenning van de werkelijke gevoelens van de ander, die worden vervangen door een onjuiste interpretatie.

Concrete interpretatie Dit is de meest voorkomende categorie van slechte mentalisatie. Het weerspiegelt vaak een algemeen falen van mentalisatie. Vanuit ontwikkelingsperspectief bekeken zien we een verband tussen de concrete interpretatie en de psychische equivalentiemodus van subjectiviteit. Deze modus, ook kenmerkend voor twee- tot driejarigen, neemt de ervaring van mentale toestanden als het ware te´ serieus. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen de status van een gedachte of gevoel en die van de fysieke realiteit. Het innerlijke wordt gelijkgesteld met het externe. De kinderlijke angst voor geesten genereert een ervaring die overeenkomt met de ervaring als de geesten ook werkelijk zouden bestaan. Op dezelfde wijze worden mentale toestanden in het geval van een concrete interpretatie ontdaan van hun speciale status en worden ze als equivalent beschouwd met de concrete fysieke wereld. De patie¨nt slaagt er niet om een verband te leggen tussen gedachten en gevoelens aan de ene kant en handelingen binnen het zelf en de partner aan de andere kant. Er is in het algemeen een gebrek aan aandacht voor de gedachten, gevoelens en wensen van anderen. Gedrag wordt gewoonlijk geı¨nterpreteerd in termen van de invloed van situationele of fysieke beperkingen en niet in termen van gevoelens en gedachten. Vooroordelen en andere soorten generalisaties komen veel voor, net als tautologische en circulaire verklaringen van gedrag. Beschrijvingen worden als verklaringen gezien (bijvoorbeeld: ‘Hij doet de hele dag niks omdat hij lui is’). Meestal zijn concrete verklaringen niet juist, maar dat is niet altijd het geval. Soms wordt de betekenis van concrete verklaringen namelijk uitgebreid buiten de context waarin ze kunnen worden toegepast. Ze kunnen worden gebruikt op het verkeerde gespreksniveau – er wordt gevraagd naar een gementaliseerde uitleg op basis van een interne motivering, maar in plaats daarvan wordt een fysieke uitleg gegeven. Zo kan een patie¨nt een gewelddadige uitbarsting bijvoorbeeld verklaren door te verwijzen naar het benauwende karakter van de kamer (slechte airconditioning, te warm gestookt), terwijl hij niet verwijst naar de impact die dit op hem had (hij

5 Beoordeling van mentalisatie

voelde zich opgesloten, stikte bijna, het deed hem denken aan zijn kindertijd toen hij vastgehouden werd als hij gestraft werd, enzovoort). Er zijn subtiele stijlkenmerken die wijzen op concrete mentalisatie. Iemand die concreet mentaliseert zal absolute termen gebruiken: ‘jij doet altijd...’, ‘jij zult nooit...’, ‘jij bent echt helemaal...’, ‘het is ook altijd hetzelfde, zo zijn ze allemaal’. Dergelijke generalisaties remmen de behoefte om informatie te verzamelen over een specifieke mentale toestand. Bij concrete mentalisatie is er vaak sprake van beschuldigingen en wordt er bij anderen naar fouten gezocht, wat voortkomt uit de afkeer van onderzoek naar complexe mentalistische redenen voor gebeurtenissen. Een dergelijk vooroordeel komt vaak, maar niet altijd, voort uit eigenbelang. Zelfverwijt is ook een aanwijzing voor een concrete interpretatie. Zwart-witdenken is eveneens een kenmerk van een concrete interpretatie. Dit is een ander soort generalisatie die complexiteit mijdt. Een andere strategie betreft het benadrukken van onveranderbare persoonlijke kenmerken, zoals ras, intelligentie en culturele achtergrond. Ook overmatige gedetailleerdheid is een stilistische strategie. Buitensporig lange, uiterst gedetailleerde beschrijvingen van de opeenvolging van interpersoonlijke ontmoetingen kunnen beknopte mentalistische verklaringen vervangen. Een hoofdkenmerk van concrete interpretatie is een ogenschijnlijk gebrek aan flexibiliteit. De beperkingen in het begrijpen van gedachten en gevoelens maken de persoon inflexibel en zorgen ervoor dat hij de eerste de beste redelijke verklaring kiest die hij kan vinden. Hij heeft gewoon geen toegang tot het natuurlijke proces waarbij verschillende mogelijkheden worden bekeken en onwaarschijnlijke alternatieven worden verworpen. De persoon is als het ware in een voortdurende strijd verwikkeld, in een poging om gedachten en gevoelens aan de realiteit te koppelen. Dat roept een aversieve reactie op die leidt tot een diep gevoel van vervreemding en de gedachte dat men niet begrepen wordt. Handelen zonder erover na te denken, betreft niet slechts het mislukken van het inhibitieproces, maar heeft vooral betrekking op het falen van een normaal mechanisme dat als een buffer werkt tussen waarneming en handeling. Normaal brengt resonantie met de geestestoestand van een ander een reflectie- en selectieproces op gang. Bij een patie¨nt die extreem concreet mentaliseert, leidt resonantie onmiddellijk tot een actie. Wat betreft de inhoud wijst een concrete verklaring er vaak op dat de betrokkene niet weet wat hij doen moet als hij een verklaring van de mentale toestand moet geven. Vaak wordt teruggegrepen op een psychisch onwaarschijnlijk referentiekader – mystiek, sterrenbeelden, het

103

104

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

bovennatuurlijke of verwarde beschrijvingen van onbewuste interpersoonlijke communicatie. Gewoonlijk wordt een algemene opmerking gemaakt in de trant van ‘dat weet ik nu eenmaal’ of wordt verwezen naar de intuı¨tie. Concrete interpretatie is, zoals de term aangeeft, gebaseerd op uiterlijke vorm. Een fysieke toestand wordt vaak verkeerd geı¨nterpreteerd. Een gesloten deur wijst als vanzelfsprekend op een afwijzing. De waarde van dergelijke verklaringen wordt niet betwijfeld en dat is een typisch kenmerk van concrete interpretatie. Bij een extreme vorm van dit soort problemen worden vluchtige gedachten, die we allemaal wel eens hebben, onwrikbare ideee¨n die zonder voorbehoud worden aanvaard. De preoccupatie met wraakgevoelens kan in dat verband bijzonder pijnlijke vormen aannemen. Als van iemand gedacht wordt dat hij kwaad wil, kan dat tot extreme woede leiden. Zoals we hebben gezien, werken er allerlei factoren samen om deze en andere indicatoren van concrete interpretatie te genereren. De krachtigste is de oppervlakkige of concrete interpretatie van gedrag, maar andere gevolgen van mislukte mentalisatie spelen ook een rol. Problemen met het herkennen van emoties kunnen er zo voor zorgen dat de betrokkene in het wilde weg gaat raden, in een poging om een reactie te begrijpen die er eigenlijk niet eens was, bijvoorbeeld een woede-uitbarsting. De moeite om de eigen gedachten en gevoelens waar te nemen, veroorzaakt problemen bij het herkennen van de impact die de eigen gedachten en gevoelens op anderen hebben. Als iemand niet weet dat hij boos is, kan hij veel moeite hebben om de reacties van anderen op zijn onbewust vijandige houding te begrijpen. Als men een onjuist beeld vormt van mentale toestanden, kan dat ertoe leiden dat men de op zichzelf staande intentionele uitingen van anderen overgeneraliseert. Iemand kan bijvoorbeeld laten blijken dat hij de betrokkene aardig vindt. De patie¨nt kan deze bescheiden uiting vervormen en gaan denken dat de ander verliefd is. Deze neiging is begrijpelijk en dient overduidelijk een eigenbelang. Het ontbreken van grenzen die gewoonlijk door de sociale cognitie ontstaan, vereist een verklaring.

Kader 5.6 Concrete interpretatie Algemene aanwijzingen – gebrek aan aandacht voor de gedachten, gevoelens en wensen van anderen – invloed van situationele of fysieke factoren

5 Beoordeling van mentalisatie

– neiging tot generalisaties en vooroordelen – circulaire verklaringen – concrete verklaringen worden uitgebreid tot buiten de context waarin ze toegepast moeten worden Stilistische aanwijzingen – in absolute termen spreken – beschuldigingen en naar fouten zoeken bij anderen – overdreven beschrijvingen en zwart-witdenken – attributies in termen van onveranderlijke persoonlijke kenmerken – onnodig gedetailleerde beschrijvingen – rigide vasthouden aan de eerst beschikbare redelijke verklaring van het gedrag – afwezigheid van reflectie ? resonantie roept onmiddellijk actie op Kenmerkende inhoud van concrete interpretatie – psychisch onwaarschijnlijke referentiekaders – aannamen met betrekking tot motivering gebaseerd op fysieke verschijningsvorm – gedachten en motivering vaak onjuist geı¨nterpreteerd – op arbitraire wijze gevormde ideee¨n worden zonder voorbehoud geaccepteerd – zonder voorbehoud toeschrijven van kwaadaardige bedoelingen – oppervlakkige of concrete interpretatie van gedrag – problemen met het herkennen van emoties – problemen met het herkennen van het effect van de eigen gedachten, gevoelens en handelingen op anderen – overgeneraliseren van op zichzelf staande intentionele uitingen van anderen, tot een algemene en extremere toestand

Misbruik van mentalisatie Een aanzienlijk aantal mensen met een ernstige persoonlijkheidsstoornis lijkt een bijna excessief mentalisatievermogen te hebben. Deze indruk ontstaat doordat de patie¨nt vastbesloten is om mentalisatie te gebruiken om controle over het gedrag van een ander te krijgen, vaak op een manier die schadelijk voor de ander is. Gedachtelezen helpt de patie¨nt om ‘aan de touwtjes van andere mensen te

105

106

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

trekken’, zodat ze reageren op manieren waar de patie¨nt baat bij heeft. De opgeroepen reactie is vaak negatief (bijvoorbeeld woede oproepen door de ander te manipuleren), maar in een bredere context komt het de patie¨nt ten goede (de patie¨nt heeft juist gehandeld en is het slachtoffer van een ongerechtvaardigde overdreven reactie van de gemanipuleerde persoon). Op andere momenten kan dezelfde persoon zijn mentalisatievermogen inzetten om te verleiden of gerust te stellen, vooruitlopend op de behoeften of belangen van degene met wie hij interacteert. Dergelijk gedrag wekt de indruk dat de betrokkene over buitengewone mentalisatievermogens beschikt. Bij deze mensen gaat het gedachtelezen vaak ten koste van het vermogen om de eigen mentale toestand te representeren. Er bestaat een enorme wanverhouding tussen het vermogen om anderen te mentaliseren en de capaciteit zichzelf accuraat waar te nemen. Er kan ook sprake zijn van een wanverhouding tussen het vermogen om epistemologische toestanden waar te nemen (gedachten, overtuigingen, kennis) en de capaciteit om emotionele toestanden en affectieve ervaringen waar te nemen. In het extreme geval weet de persoon hoe iemand anders zich voelt, maar kan hij zich daarin niet inleven. Op die manier krijgt zo iemand ogenschijnlijk de vrijheid om anderen leed aan te doen. Bij de beoordeling van misbruik van mentalisatie moet worden gekeken naar de mate waarin het optreedt. Mildere vormen van dit soort problemen komen voor bij mensen die hun interpretatie van de mentale toestand van anderen op een schadelijke manier voor hun eigen voordeel gebruiken, maar niet werkelijk de bedoeling hebben om controle over de geest van de ander te krijgen. Zelfs empathisch begrip kan ten eigen bate manipulatief worden gebruikt. Een dergelijk soort misbruik van mentalisatie gaat om de vervorming van de gevoelens van de ander of een onjuiste voorstelling van de eigen ervaring. De waargenomen gevoelens van de ander kunnen overdreven of vervormd worden. Het gevoel niet goed begrepen te worden wordt als bijzonder onprettig ervaren, maar waarschijnlijk is het niet het doel van het misbruik van mentalisatie. Gewoonlijk is een manipulatieve bedoeling relevant voor een complexe verzameling sociale relaties. Een ouder kan bijvoorbeeld overdreven reageren op het niet zo ernstige verdriet van een kind en beweren dat het kind om een of andere reden heel verdrietig is, om zo de ex-partner problemen te bezorgen in verband met de voogdij. Een ogenschijnlijk empathisch begrip voor het verdriet van een kind dient als ammunitie in een relationele strijd. Slechts zelden leidt deze vorm van misbruik van mentalisatie tot psychisch misbruik.

5 Beoordeling van mentalisatie

Er ontstaan verschillende complexe problemen als er sprake is van een poging om specifieke gedachten en gevoelens bij een ander op te roepen. In een extreme vorm gaat het om antisociale personen die kennis van de gevoelens van anderen op een sad*stische manier gebruiken. Een dergelijke manipulatie is kenmerkend voor zogenaamde psychopaten, die mentalisatievermogens kunnen inzetten met de bedoeling het vertrouwen te winnen, om vervolgens de interpersoonlijke relatie volledig te kunnen uitbuiten. Een dergelijke vergaande controle van het gedrag van een ander is zeldzaam. Vaker voorkomend misbruik van mentalisatie betreft het oproepen van schuld-, angst- en schaamtegevoelens of het opwekken van ongerechtvaardigde loyaliteitsgevoelens om controle over een ander te krijgen. Een dergelijk soort misbruik van mentalisatie is heel gewoon en komt bijna overal voor bij de psychotherapeutische behandeling van mensen met BPS, waarbij de therapeut wordt aangezet om de mentale toestanden van de patie¨nt te ervaren. Een specifieke vorm van dit dwingende misbruik is de bewuste poging om het denkvermogen van de ander te ondermijnen. Vaak vormt de aanwezigheid van iemand die kan denken een grote bedreiging voor een persoon die een verzwakt mentalisatievermogen heeft. Het ondermijnen van mentalisatie is relatief gemakkelijk; emotionele prikkeling is wat dat betreft het minst moeilijk. Dat zijn altijd bijzonder onprettige ervaringen voor het ‘slachtoffer’. Fysieke bedreiging, schreeuwen, grof taalgebruik of het overbelasten van het aandachtsvermogen van de ander kunnen mentalisatie blokkeren. Patie¨nten kunnen mentalisatie uitschakelen door de ander te vernederen of met vernedering te dreigen. Een suı¨cidedreiging van een patie¨nt kan bijvoorbeeld angst oproepen bij een therapeut en op een professioneel fiasco duiden (schaamtegevoelens). Aldus kan het het mentalisatievermogen van de therapeut gedeeltelijk of volledig blokkeren. Ook trauma en mishandeling kunnen een rol spelen bij misbruik van mentalisatie. Kinderen reageren vaak op de vijandige bedoelingen van een volwassene die hen mishandelt door hun mentalisatievermogen te remmen: nadenken over de mentale toestand van degene die hen mishandelt is vaak gewoonweg te pijnlijk. Het is dan ook niet vreemd dat de aanpak van trauma bij slachtoffers van mishandeling vaak een verlies van mentalisatie veroorzaakt (zie eerder). Getraumatiseerde personen hebben dikwijls de behoefte om bij mensen in hun omgeving paniek op te roepen, zodat ze zich dergelijke ondraaglijk pijnlijke toestanden kunnen besparen. Het traumatogene misbruik van mentalisatie kan zelfs nog vaker tegen het zelf gekeerd worden. Het denken kan op talloze manieren worden gestopt, onder andere door

107

108

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

middelenmisbruik, zelfbeschadiging of het streven naar een extreme versie van de alsof-modus van functioneren in een toestand van dissociatie.

Kader 5.7 Misbruik van mentalisatie Algemene aanwijzingen – het gebruik van mentalisatie om controle te krijgen over het gedrag van een ander – vaak op een manier die schadelijk is voor degenen die worden ‘gementaliseerd’ – een ogenschijnlijk bijna buitensporig mentalisatievermogen, dat ten koste gaat van het vermogen om de eigen mentale toestand te representeren – kennis over hoe iemand anders zich voelt, zonder daar op te kunnen reageren Milde vorm – niet werkelijk de bedoeling om de geest van een ander te controleren – empathisch begrip voor de ander – vervorming van de gevoelens van een ander of een onjuiste voorstelling van de eigen ervaring – niet waarschijnlijk dat het om psychische mishandeling gaat Pogingen om bij een ander specifieke gedachten of gevoelens op te roepen – gebruikt kennis van de gevoelens van een ander op een sad*stische manier – zet aan tot schuld-, angst- en schaamtegevoelens – opwekken van ongerechtvaardigde loyaliteitsgevoelens – komt bijna overal voor bij de psychotherapeutische behandeling van mensen met BPS Opzettelijk ondermijnen van het denkvermogen van een ander – wordt het gemakkelijkst bereikt door emotionele prikkeling te veroorzaken – altijd aversief van aard – fysieke bedreiging, schreeuwen, grof taalgebruik – vernederen of dreigen met vernedering; bijvoorbeeld door dreiging met suı¨cide

5 Beoordeling van mentalisatie

Trauma en mishandeling – mentalisatie remmen om zich te beschermen tegen kwade bedoelingen van hechtingsfiguur – scheppen van paniekgevoelens bij anderen – traumatogeen misbruik van mentalisatie gericht tegen het zelf ? middelenmisbruik, zelfbeschadiging en dissociatie

Conclusie De beoordeling van mentalisatie dient aan de volgende doelen te voldoen: 1. ze moet een overzicht geven van belangrijke interpersoonlijke relaties en hun verbanden met het belangrijkste probleemgedrag; 2. ze dient in deze contexten vast te stellen wat de optimale kwaliteit van mentalisatie is; 3. ze moet specifieke pogingen om mentalisatie te ondermijnen achterhalen; 4. ze dient te bepalen of problemen met mentalisatie algemeen of partieel zijn; 5. ze moet in beide gevallen vaststellen of pseudomentalisatie of concrete interpretatie domineert; en 6. elke neiging om mentalisatie te misbruiken, dient apart te worden aangepakt.

109

Beoordeling van de interpersoonlijke en relationele wereld

Het is belangrijk om te onderzoeken wat de overheersende stijl en de kwaliteit zijn van de relaties die een patie¨nt gedurende een periode van ten minste vijf jaar ontwikkelt. Bij veel patie¨nten is een duidelijk patroon te onderkennen en de therapeut dient dat al vroeg in het beoordelingsproces vast te stellen. In hoofdstuk 5 hebben we reeds besproken hoe belangrijk het is om het mentalisatievermogen te beoordelen in het kader van de actuele relaties van de patie¨nt. Hier zullen we ingaan op de manier waarop de relatiepatronen niet alleen van invloed zijn op het soort interventies, maar ook bepalen welke vorm de relatie tussen de patie¨nt, de therapeut en het behandelteam zal krijgen. Bedenk dat de kenmerken van eerdere en huidige relaties overeen dienen te stemmen met uw beoordeling van het mentalisatievermogen. Als u gedurende de beoordeling een discrepantie vindt tussen de relatiepatronen en uw beoordeling van het mentaliseren, dient u daar nader onderzoek naar te doen. Zodra u een patroon heeft ontdekt, moet u de patie¨nt erop wijzen dat dat zich tijdens de behandeling mogelijk zal herhalen – ‘Het klinkt alsof je hebt ontdekt dat al je relaties na een paar maanden problematisch worden en dat je het gevoel krijgt dat je wordt afgewezen. Misschien is dat iets waar we op moeten letten met betrekking tot onze relatie als we met de behandeling beginnen.’ Dit is een typische ‘overdrachtsindicator’ (zie hoofdstuk 9) en bovendien een heel gebruikelijke interventie bij MBT. Relatiepatronen Om praktische redenen onderscheiden we twee soorten relatiepatronen bij patie¨nten met BPS: het gecentraliseerde en het gedistribueerde patroon. Uiteraard is een dergelijke onderscheid een al te simpele voorstelling van zaken. Het kan de therapeut echter wel helpen bij het onderzoek van de ervaring van de patie¨nt en steun bieden bij het maken van keuzen met betrekking tot geschikte interventies. Om het gecentraliseerde en het gedistribueerde patroon te kunnen definie¨ren,

6 Beoordeling van de interpersoonlijke en relationele wereld

nemen we aan dat er ook sprake is van een normaal patroon, wat ook een simplificatie is. normaal Een ‘normaal’ relatiepatroon wordt gekenmerkt door selectiviteit, flexibiliteit en stabiliteit door de tijd heen. Mensen vormen verschillende relaties, van intieme tot oppervlakkige, die tezamen deel uitmaken van een samenhangende interpersoonlijke wereld. De relaties varie¨ren gedurende de tijd en kunnen van intiem overgaan in meer afstandelijk of andersom, afhankelijk van de omstandigheden of keuzen, maar er is wel sprake van een zekere constantheid. Het zelf wordt nimmer bedreigd. Dit patroon wordt schematisch weergegeven in kader 6.1.

Kader 6.1 Interpersoonlijke/relationele representaties – normaal – in balans – selectief – flexibel – omkeerbaar – stabiel – consistent door de tijd heen – zich ontwikkelend – verandering na verloop van tijd

Een normaal patroon correleert met een veilige hechting en wordt gekenmerkt door een relatief goed ontwikkeld mentalisatievermogen en coherente beschrijvingen van interpersoonlijke ervaringen, zelfs van de meer turbulente. Mensen stellen prijs op hechtingsrelaties, integreren herinneringen op coherente wijze in betekenisvolle narratieve beschrijvingen en gaan ervan uit dat ze door dergelijke relaties gevormd worden. Ze verwachten dat ze van invloed zijn op anderen en dat anderen hen ook veranderen. Ze handhaven een zekere ordening gedurende stressvolle periodes, zijn stabiel met betrekking tot emotionele reacties en slagen erin negatieve emoties op een constructieve manier te communiceren. Een dergelijk perfect patroon is uiteraard zeldzaam! In essentie komt het erop neer dat zulke mensen degenen met wie ze een goed ontwikkelde relatie hebben, volledig vrijlaten in hun denken. Bedenk dat de kenmerken van eerdere en huidige relaties overeen dienen te stemmen met een stevig ontwikkeld mentalisatievermogen. Als u gedurende de beoordeling een discrepantie vindt tussen de relatiepatronen en uw beoordeling van het mentalisatievermogen, dient u dat nader te onderzoeken.

111

112

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Kader 6.2 De hie¨rarchie van betrokkenheid in relaties – normaal Beste vriend(in)

Partner

Collega

Sterkst betrokken

Minst betrokken

Zelf

Intensiteit van de emotionele betrokkenheid Moeder Dochter Leraar

gecentraliseerd Patie¨nten die een gecentraliseerd relatiepatroon vertonen, beschrijven onstabiele en inflexibele interacties (zie kader 6.3). Hun representatie van de mentale toestand van de ander komt sterk overeen met hun representatie van het zelf. Dat betekent niet dat de gedachten en gevoelens van het zelf en de ander identiek zijn, maar dat ze in hoge mate contingent met elkaar zijn. Verandering in de ander wordt verwacht als reactie op veranderingen in de gevoelens van het zelf. Als dat niet gebeurt of als de ander blijk geeft van onafhankelijke gedachten en gevoelens, kan er paniek en verwarring ontstaan.

Kader 6.3 Interpersoonlijke/relationele representaties bij BPS – Gecentraliseerd onstabiel op zichzelf gericht rigide – Gedistribueerd stabiel afstandelijk rigide . . .

. . .

Een dergelijke organisatie van relaties heeft te maken met het gegeven dat relaties fluctueren van intiem en sterk betrokken tot afstandelijk en

113

6 Beoordeling van de interpersoonlijke en relationele wereld

neerbuigend. De patie¨nt is volledig op zichzelf gericht. Emoties rond relaties zijn sterk, fluctueren en zijn dwingend van karakter. Mensen worden al snel ‘beste vrienden’, ‘geliefden’, ‘vijanden’ en ‘verraders’. Tijdens gesprekken worden dingen gezegd als: ‘Ik kan niet zonder hem leven’, of: ‘Ze heeft me verraden’ en: ‘Ik wil hem nooit meer zien’. De interacties wisselen snel af tussen intiem en afstandelijk of krijgen al na een relatief onbetekenend voorval een intens karakter. De ander wordt vaak gezien als onbetrouwbaar of inconsistent en laat zijn liefde niet op de juiste manier blijken. De betrokkene heeft vaak het gevoel dat de ander niet loyaal is en hem in de steek laat. De kwaliteit van de relatie wordt vaak op een schematische manier beschreven, in het bijzonder wanneer het wezen van het zelf wordt bedreigd. Beschrijvingen krijgen steeds meer een gepolariseerd karakter en de ander krijgt overal de schuld van. Het zal niet verbazen dat de kracht van de emotie rond dit relatiepatroon tot impulsiviteit en suı¨cidepogingen of zelfbeschadiging leidt, vaak als er sprake is van emotionele verwarring. Dit patroon is schematisch weergegeven in kader 6.4.

Kader 6.4 De hie¨rarchie van betrokkenheid in relaties – gecentraliseerd, onstabiel Beste vriend(in) Partner

Collega

Sterkst betrokken

Zelf

Minst betrokken Intensiteit van de emotionele betrokkenheid Moeder

Dochter Leraar

Het gecentraliseerde relatiepatroon houdt verband met onzekere hechting. Bij talloze onderzoeken naar volwassen hechting blijkt vaak dat patie¨nten met BPS onzeker, gepreoccupeerd en angstig zijn met betrekking tot hun relaties. Ze vertonen een specifiek soort gedesorganiseerde, angstige en gepreoccupeerde hechting, die zich concen-

114

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

treert rond een toenadering-vermijdingsdilemma, waarbij de hechtingsfiguur tegelijkertijd wordt waargenomen als een bedreiging en een veilige haven. Gunderson heeft een uitgebreide beschrijving gegeven van de typerende patronen van disfunctioneren bij borderline in termen van overdreven reacties van het onveilig gehechte kind. Dan gaat het bijvoorbeeld om vastklampen, angst om afhankelijkheid, angst voor verlating, voortdurend in de gaten houden of de verzorger in de buurt is en sterke ambivalente en angstige gevoelens ten aanzien van intieme relaties. Dit is de gecentraliseerde borderlinepatie¨nt ten voeten uit. De gecentraliseerde borderlinepatie¨nt zal in de context van hechtingsrelaties niet in staat zijn om normale mentalisatie te handhaven. Het wordt onmogelijk om de verschillende geesten van elkaar gescheiden te houden, wat tot verwarring leidt over wat zich binnen en buiten bevindt, welk gevoel aan wie behoort en wat het zelf is en wat de ander. De hyperreactiviteit van het hechtingssysteem, mogelijk gerelateerd aan traumatische of andere eerdere ervaringen, of aan een genetische aanleg, heeft een ongebruikelijk negatief effect op mentalisatie. Ook hier moet uw beoordeling van relatiepatronen correleren met uw evaluatie van mentalisatie. Meer specifiek: het mentalisatievermogen kan redelijk werken als het niet gaat om intieme interpersoonlijke reacties, maar zodra de betrokkene verwikkeld is in een relatie, zal dat vermogen waarschijnlijk sterk afnemen. Praktijkaanwijzing Zodra u tijdens de behandeling de hechtingsrelatie stimuleert, zal het mentalisatievermogen van de patie¨nt snel afnemen, wat het voor hem moeilijk maakt om complexe interventies te begrijpen. Onder deze omstandigheden zult u uw interventies moeten aanpassen en ze eenvoudig en begrijpelijk moeten maken om er zeker van te zijn dat de patie¨nt niet overprikkeld raakt. Dat zou zijn mentalisatievermogen nog verder doen afnemen (zie hoofdstuk 2). gedistribueerd Vergeleken met de instabiliteit van gecentraliseerde relaties vertoont het gedistribueerde patroon een fragiele stabiliteit (zie kader 6.3). Dit houdt verband met een afstandelijk hechtingspatroon. Mensen worden op afstand gehouden; het systeem is weinig flexibel en niemand mag dichtbij komen. Er wordt een strikte scheiding gehandhaafd tussen de eigen geest en die van een ander. Intimiteit is gevaarlijk – zoals een patie¨nt zei: ‘Ik heb geen relaties meer. Dan voel ik me goed.’ Tijdens de beoordeling geven patie¨nten blijk van pseudomentalisatie

115

6 Beoordeling van de interpersoonlijke en relationele wereld

(zie hoofdstuk 5) en ze kunnen tijdens het gesprek met de therapeut al snel in de alsof-modus schieten. Ze geven plausibele verklaringen voor hun problemen en de therapeut die het vooral om inzichtverwerving gaat, zal zich dan ook afvragen wat hij nog te bieden heeft. De isolatie en de afstandelijke houding kunnen na verloop van tijd zijn ontstaan, na herhaalde, mislukte pogingen om relaties aan te gaan. Uiteindelijk hebben de patie¨nten het opgegeven en hebben ze in hun wanhoop afstand genomen van emoties en contact met anderen en met hun familie. Deze situatie wordt schematisch weergegeven in kader 6.5.

Kader 6.5 De hie¨rarchie van betrokkenheid in relaties – gedistribueerd, relatief stabiel Beste vriend(in) Partner Collega

Sterkst betrokken

Zelf

Minst betrokken Intensiteit van de emotionele betrokkenheid

Dochter

Moeder Leraar

Niettemin kunnen ze deze geı¨soleerde toestand pijnlijk vinden en soms proberen de situatie te verbeteren door anderen op te zoeken; om dan te merken dat ze zich daardoor weer belachelijk voelen en het idee krijgen tekort te schieten. Teleurgesteld vragen ze om hulp, maar ze houden vaak al snel op als ze beseffen dat therapie betekent dat ze emotioneel betrokken raken. Soms gaan ze door met de behandeling, maar houden ze de therapeut en anderen op afstand. In het algemeen hebben deze patie¨nten hun vermogen om met hun eigen mentale toestanden of die van anderen om te gaan, losgekoppeld – in het bijzonder in de context van hechting – maar hierdoor raken ze geı¨soleerd en komen ze alleen te staan. Een relatie of een therapie beginnen wordt een manier om aspecten van zichzelf buiten

116

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

zichzelf te plaatsen. Dit stabiliseert hun fragiele zelfgevoel en zodra de externalisatie tot stand is gekomen, hebben ze geen interesse meer in de relatie met de therapeut en zullen ze deze het liefst helemaal willen verwerpen. Op deze momenten voelt de therapeut zich mogelijk in de steek gelaten. Als er vervolgens grenzen worden overschreden, kan dat verband houden met het probleem dat de therapeut heeft met de impliciete afwijzing door de patie¨nt. Praktijkaanwijzing Dynamische therapeuten zijn geneigd om te interpreteren wat zij als een representatie van het onderscheid tussen zelf en object beschouwen dat tijdens de therapeutische ontmoeting wordt uitgespeeld, maar wij raden aan dit niet te doen. Bedenk dat als de patie¨nt een bepaald aspect van de behandeling verwerpt, dat kan komen omdat hij bang is dat de gee¨xternaliseerde aspecten hem weer worden opgedrongen. Als men de aandacht van de patie¨nt vervolgens op de relatie richt, kan hij het gevoel krijgen dat zijn poging om het afgewezen deel van zichzelf te scheiden, wordt ondermijnd. Het kan dus contraproductief zijn en ertoe leiden dat de patie¨nt voortijdig met de behandeling stopt. Het is beter om de patie¨nt er geleidelijk toe te brengen om de relatie te onderzoeken door uzelf op een duidelijke manier in de relatie te plaatsen – ‘Ik geloof dat ik iets doe waarvan je zenuwachtig wordt. Kun je vertellen wat dat is?’ (zie hoofdstuk 8 voor een uitgebreidere bespreking). Waarom het relatiepatroon onderzoeken? Er zijn twee hoofdredenen waarom het relatiepatroon onderzocht moet worden. Ten eerste geeft het een indicatie van de relationele contexten waarin mentalisatieproblemen zich voordoen. Ten tweede stelt het de therapeut in de gelegenheid om een positie in te nemen in relatie tot de patie¨nt. Bij de gecentraliseerde patie¨nt dient de therapeut een zorgvuldig bewaard evenwicht te handhaven tussen nabijheid en afstand. Als de patie¨nt de therapeut van zich af duwt, moet de therapeut zich terug in de relatie werken. Als de patie¨nt emotioneel verstrikt raakt met de therapeut, is het nodig om meer afstand te nemen. De therapeut loopt het gevaar om te sterk betrokken te raken of juist te veel afstand te nemen en tussen deze twee polen heen en weer te blijven slingeren. Bij de gedistribueerde patie¨nt moet de therapeut voorzichtig proberen de patie¨nt meer in contact te brengen met zijn emoties, in het bijzonder met betrekking tot de patie¨nt-therapeutinteractie. De therapeut loopt het risico om te afstandelijk te worden, waarmee hij de patie¨nt de gelegenheid geeft om afstand te houden

6 Beoordeling van de interpersoonlijke en relationele wereld

door middel van rationalisaties. De therapeut kan ook de alsof-modus stimuleren door een rationeel, emotieloos onderzoek van relaties.

Kader 6.6 Onderzoek welke actuele en vroegere relaties belangrijk zijn – Beschrijf elke relatie met betrekking tot: vorm proces verandering gedrag – Onderzoek het verband tussen relaties en problemen, bijvoorbeeld suı¨cidepogingen, zelfbeschadiging en drugsmisbruik. – Leg verbanden tussen vroegere en actuele relaties (maar vermijdt causale verbanden) als er overeenkomsten zijn – ‘dat lijkt op wat je voelde bij je huidige partner’. – Stel prioriteiten/een hie¨rarchie voor interventie vast. . . . .

Actuele en vroegere relaties Voor het bepalen van de relatiepatronen moet de therapeut de details van alle belangrijke actuele en vroegere relaties van de patie¨nt krijgen, met de nadruk op actuele en recente relaties met anderen (zie kader 6.6). Elke opvallende relatie moet van begin tot eind worden doorgenomen; het verloop moet in kaart worden gebracht, evenals de emotionele effecten die de relatie op de patie¨nt had. Vooral de interactie tussen relaties en suı¨cidepogingen, zelfbeschadiging en impulsief gedrag moet onder de loep worden genomen. Bespreek de kwaliteit van de relatie, duidelijke veranderingen en karakteristieke onderlinge reacties. Dergelijke informatie is belangrijk omdat u de ervaring van de patie¨nt probeert te achterhalen. Ga niet alleen maar op negatieve en problematische aspecten van de relaties in, maar besteed ook aandacht aan aspecten waaraan de patie¨nt een gevoel van veiligheid, plezier en geluk ontleende. Er zijn maar heel weinig relaties die uitsluitend negatief van aard zijn. Een belangrijk aspect van alle vormen van psychotherapie is dat de patie¨nt geholpen wordt om een narratieve beschrijving van zichzelf in relatie met anderen te ontwikkelen in termen van ervaringen en inzicht. U dient duidelijke verbanden te leggen tussen vroegere en actuele relaties – ‘Dat lijkt op wat je voelde bij je huidige partner.’ Het is

117

118

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

hierbij van belang om causale verbanden te vermijden. MBT ziet de huidige problemen niet als herhalingen van het verleden. Als u dergelijke verklaringen al vroeg in de therapie inbrengt, kan de patie¨nt het gevoel krijgen dat zijn huidige problemen eigenlijk niet zoveel voorstellen. Mentalisatie is niet verklaring en inzicht, maar een vermogen om nieuwe verhaallijnen te maken en te doorbreken op grond van nieuwe ervaringen en reflectie. Een rigide vasthouden aan een narratieve beschrijving is antimentalisatie, omdat het constructie en reconstructie van een autobiografisch verhaal tegengaat en een herwaardering in een nieuwe context verhindert. Als deel van de beoordeling moet de therapeut een gedetailleerde beschrijving zien te krijgen van ten minste e´e´n, en bij voorkeur twee of meer, belangrijke actuele interpersoonlijke interactie(s) waarbij de hechtingsrelatie emotioneel is geactiveerd. Een voorbeeld daarvan is een ruzie met een partner (zie kader 6.7). De patie¨nt moet proberen te begrijpen dat interpersoonlijke gebeurtenissen complex zijn en niet gemakkelijk verklaard kunnen worden, en te snel worden afgedaan als een manier om met verontrustende en ontregelende gevoelens om te gaan.

Kader 6.7 Een beoordeling van emotionele interacties – Ga na van welke communicatieproblemen sprake is. – Onderzoek elk openlijk conflict geassocieerd met heftige affecten. – Geef een beschrijving van ambigue, indirecte non-verbale communicatie. – Geef een beschrijving van onjuiste aannamen die men heeft gecommuniceerd of die men heeft begrepen. – Bepaal of er sprake is van een stilzwijgende bee¨indiging van de communicatie en van herhaalde beweringen – ‘ik weet dat ik niks voorstel’. – Stel vast of er sprake is van verkeerde communicatie door te zoeken naar aannamen die de patie¨nt hanteert ten aanzien van de gedachten en gevoelens van anderen, inclusief het therapeutisch gesprek.

Maar al te vaak lukt het patie¨nten niet om gebeurtenissen te mentaliseren, zelfs na een emotionele storm, omdat ze er de voorkeur aan geven om ze te vergeten en te doen alsof ze niet gebeurd zijn (zie kader 6.8).

6 Beoordeling van de interpersoonlijke en relationele wereld

Kader 6.8 Algemene vragen bij de beoordeling – Vragen Als je terugkijkt, kun je dan bedenken waarom ze zich zo heeft gedragen? Hoe verklaar je dat gedrag? Is zoiets al eerder gebeurd? Is er een andere mogelijke verklaring? Wat denken andere mensen daarover? – Nader onderzoeken Ik begrijp dat je een eind zou willen maken aan die relatie, maar dat je toch hebt volgehouden. Kun je me vertellen hoe je erin bent geslaagd om door te gaan? Je zult erg opgetogen zijn geweest toen jullie een relatie kregen, maar ook bijzonder teleurgesteld toen bleek dat hij niet erg betrouwbaar was. Hoe ben je daarmee omgegaan? .

. . . .

Bij MBT moet de patie¨nt nauwkeurig naar zijn innerlijke ervaring en geestestoestand van dat moment kijken. Maar de patie¨nt wordt ook gevraagd zich te richten op de geest van de ander. Dit betekent dat de therapeut misverstanden in de relaties moet achterhalen, ambigue, indirecte non-verbale communicatie dient te definie¨ren en onjuiste aannamen moet aanwijzen – ‘Waardoor gedroeg je je op dat moment zo? Waarom denk je dat hij dat zei? Hoe verklaar je zijn gedrag jegens jou?’ Als we met mensen praten, gaan we ervan uit dat ze begrijpen wat we zeggen en waarom we het zeggen. Maar hun ideee¨n over onze beweegredenen kunnen in werkelijkheid verschillen van die van onszelf, waardoor de interactie geleidelijk aan verstoord kan raken. Het kwetsbare mentalisatievermogen van de borderlinepatie¨nt zorgt ervoor dat dit vaak gebeurt. Als het gedurende een beoordeling gebeurt, moet de therapeut erop ingaan en proberen te bepalen welk proces tot de toenemende verwarring heeft geleid. Patie¨nten kunnen blijven zwijgen en de communicatie bee¨indigen of gebruikmaken van herhaalde beweringen – ‘Ik weet dat ik niks voorstel’, ‘Het is allemaal mijn schuld’. Als dergelijke afsluitende uitdrukkingen zich tijdens de beoordeling voordoen, moet de therapeut laten zien welk effect ze hebben op een verdere bespreking van het onderwerp. Als dat mogelijk is, moet u achterhalen waar de communicatie spaak loopt, door te letten op aannamen van de patie¨nt over de gedachten en gevoelens van anderen, waaronder die van uzelf. Veel patie¨nten zullen volhouden dat u hen niet begrijpt omdat u niet hebt

119

120

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

meegemaakt wat zij hebben meegemaakt – ‘Je kunt dat niet begrijpen. Jij bent nooit zo misbruikt als ik’ – ook al kunnen ze onmogelijk weten of u dergelijke gebeurtenissen of gevoelens ooit hebt ervaren. Dit is niet het moment om over uzelf te gaan vertellen, maar om hun aannamen over u ter discussie te stellen en om te vragen of ze dergelijke veronderstellingen ook met betrekking tot anderen hanteren en of ze op grond daarvan handelen (zie Stop en houd stand, hoofdstuk 9).

De houding van de therapeut

Mentalisatie in psychotherapie is een proces van gezamenlijke aandacht, waarbij mentale toestanden van de patie¨nt aan een nauwkeurig onderzoek worden onderworpen. De mentaliserende therapeut construeert en reconstrueert voortdurend het beeld van de patie¨nt in zijn geest om de patie¨nt te helpen begrijpen wat hij voelt en waarom hij ervaart wat hij ervaart. Als ze samen een mentalisatieproces willen ontwikkelen, moet de patie¨nt zichzelf zien in de geest van de therapeut en dient de therapeut zichzelf te begrijpen in de geest van de patie¨nt. Beiden moeten ervaren hoe een geest wordt veranderd door een geest. Hoewel dat misschien enigszins esoterisch klinkt, is dat in de praktijk niet zo. U, de therapeut, moet ervoor zorgen dat u eerst en vooral aandacht schenkt aan de geestestoestand van de patie¨nt en niet aan zijn gedrag. Voor u is het belangrijkst wat er op dit moment in zijn geest omgaat, niet wat er toen gebeurde. U moet onderzoeken waar u of uw patie¨nt aan dacht of aan gedacht zou kunnen hebben en wat de huidige situatie heeft veroorzaakt, waarbij u erkent dat u en uw patie¨nt de interactie alleen subjectief en gevoelsmatig kunnen ervaren. Daarvoor is het nodig dat u volgt wat er in uw eigen geest en in die van de patie¨nt gebeurt en daarbij let op eventuele enactments, hoe beperkt die ook zijn. Borderlinepatie¨nten hebben weliswaar een verminderd mentalisatievermogen, maar kunnen heel gevoelig zijn voor bepaalde onderliggende beweegredenen bij anderen en slagen er soms opmerkelijk goed in om uw vergissingen en zwakke punten op te merken, wat af en toe heel ongemakkelijk kan zijn. Daarom is het goed om als therapeut bescheiden te blijven en ervan uit te gaan dat er tijdens een behandeling altijd iets te leren valt. We hebben geprobeerd aan te geven wat de beste houding is voor een therapeut die zich op mentalisatie richt. We hebben daartoe een definitie opgesteld van een mentaliserende, onderzoekende houding, ofwel een houding van niet-weten.

122

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Een mentaliserende houding of een houding van niet-weten Een mentaliserende houding of een houding van niet-weten (zie kader 7.1) is niet hetzelfde als geen kennis hebben. Met deze term proberen we duidelijk te maken dat mentale toestanden ondoorgrondelijk zijn en dat de therapeut niet beter kan weten wat er in de geest van de patie¨nt omgaat dan de patie¨nt zelf en daarvan waarschijnlijk zelfs veel minder weet. U probeert te laten zien dat u graag meer wilt weten over uw patie¨nt, wat hem drijft, hoe hij zich voelt en wat de redenen voor de onderliggende problemen zijn. Daartoe dient u actief vragen te stellen (zie kader 7.2) en vrije associaties te ontmoedigen.

Kader 7.1 De mentaliserende houding – Mentalisatie in psychotherapie is een proces van gezamenlijke aandacht, waarbij mentale toestanden van de patie¨nt aan een nauwkeurig onderzoek worden onderworpen. – De mentaliserende therapeut construeert en reconstrueert voortdurend een beeld van de patie¨nt in zijn geest om de patie¨nt te helpen begrijpen wat hij voelt. – De therapeut en de patie¨nt beleven de interactie alleen subjectief en gevoelsmatig. – Er wordt gekeken welke verschillen er zijn. – Verschillende standpunten worden geaccepteerd. – Er worden actief vragen gesteld.

Kader 7.2 Actief vragen stellen – Waarom denk je dat hij dat zei? – Zou dat met de groepssessie van gisteren te maken hebben? – Kreeg je misschien het gevoel dat ik je veroordeelde? – Wat vind je van haar suı¨cidale gevoelens (in de groep)? – Waarom zou hij zich volgens jou zo tegen je hebben gedragen? – Wat vind je van wat er is gebeurd?

U moet de interpersoonlijke processen volgen en proberen te interpreteren en nagaan welk verband er bestaat tussen deze processen en de mentale toestanden van de patie¨nt. Als u een andere visie heeft dan de patie¨nt, moet u dat zeggen en dient u dat te onderzoeken met het oog op het standpunt van de patie¨nt. Daarbij moet u duidelijk maken

7 De houding van de therapeut

dat van tevoren niet vaststaat welk gezichtspunt betrouwbaarder is (zie kader 7.3). Het is de bedoeling dat u achterhaalt welke mentale processen tot het alternatieve gezichtspunt hebben geleid en dat u de verschillende standpunten onderling vergelijkt. Dat gebeurt onder de aanname dat onderling verschillende zienswijzen acceptabel kunnen zijn. Als de verschillen duidelijk zijn en niet meteen kunnen worden opgelost, moet dat worden vastgesteld, gedocumenteerd en geaccepteerd, tot er een oplossing mogelijk is.

Kader 7.3 Benadrukken van alternatieve gezichtspunten – Ik dacht dat het een manier was om jezelf onder controle te houden en niet om mij aan te vallen (uitleg van de patie¨nt); wil je daar even over nadenken? – Je schijnt te denken dat ik je niet aardig vind en toch ben ik niet zeker van wat je tot die gedachte heeft gebracht. – Je vertrouwde niemand uit je omgeving omdat je niet wist hoe je hun reactie kon voorspellen. Op dezelfde manier wantrouw je mij nu. – Je ziet mij als iemand die bijzonder kritisch is, zodat je een rechtvaardiging hebt als je het niet eens bent met wat ik zeg.

De volgende casus is een illustratie van de wijze waarop de therapeut zijn vragen kan stellen.

De teleurgestelde patie¨nt Patie¨nt (praat over de follow-upbijeenkomst met zijn vorige psycholoog): Ik geloof niet dat hij het interessant vond wat ik zei. Volgens mij is hij ook niet echt in mij geı¨nteresseerd. Ik moest alles steeds maar weer opnieuw vertellen en ook dan zei hij nog steeds niks. (mogelijk een non-mentaliserende bewering) Therapeut: Ik snap wel dat je dat dacht, maar het klinkt ook alsof hij tegelijk ergens anders over zat na te denken. Dat zou ook een verklaring kunnen zijn voor wat je meende te zien. (geeft een alternatieve verklaring gebaseerd op een eerder gesprek) Patie¨nt: Hoe zou ik dat moeten weten? Hij was mijn therapeut en moest dus op zijn minst naar mij luisteren. (verklaart hoe hij tot zijn conclusie was gekomen) Therapeut: Dat klopt en het is duidelijk dat je je afgewezen

123

124

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

voelde. Maar wat zegt dat over de gevoelens die hij eerder bij je losmaakte? (op affecten gebaseerde interventie en suggestie voor verder onderzoek) Patie¨nt: Ik dacht eerst dat hij naar me zat te luisteren en dat hij zich voor mij interesseerde. Maar ik denk niet dat ik nog eens naar hem toega. Therapeut: Het is inderdaad heel vervelend als iemand zich ineens anders gedraagt dan daarvoor. Maar ik vraag me toch af of er niet iets was wat hem bezighield en dat het dus niet echt met jou te maken had. Misschien liet je je wel beı¨nvloeden door je teleurstelling? (legt een verband tussen de beslissing om te stoppen bij de psycholoog en een problematisch gevoel dat was opgeroepen) Patie¨nt: Misschien, maar de therapie kostte me altijd veel moeite. Maar je hebt gelijk, het was niet altijd zo. Maar ik voelde me wel gekwetst. Therapeut: Hmmm.

de bezige therapeut Vroeg in de therapie zijn patie¨nten misschien nog niet in staat om zich voor te stellen dat de therapeut over hen nadenkt, tenzij deze uit zijn gedrag laat blijken dat hij oog heeft voor hun behoeften, zodat ze expliciet bewijs hebben dat hij over hen nadenkt. Expliciete handelingen zijn noodzakelijk omdat de teleologische aard van BPS (zie hoofdstuk 2) betekent dat uit de fysieke realiteit moet blijken dat de therapeut aan de patie¨nt denkt. Therapeuten moeten er dus van uitgaan dat ze hun inzichten en ideee¨n soms tastbaar moeten maken door de juiste handelingen, natuurlijk binnen de grenzen van de therapie. Bijvoorbeeld een ondersteunende brief ten behoeve van huisvesting, een telefoontje met de patie¨nt om te praten over de gevolgen van een interpersoonlijke crisis en over wat er in de geest van de patie¨nt gebeurt of zelfs in een noodgeval een huisbezoek met een collega. Veel van dergelijke handelingen kunnen deel gaan uitmaken van de therapie. Een brief namens de patie¨nt moet, vo´o´r hij wordt verstuurd, met hem worden doorgenomen en zo nodig worden herschreven. Dat wijst erop dat de therapie oog heeft voor de behoeften van de patie¨nt. De eerste versie van de brief geeft de visie van de therapeut weer, terwijl aanpassing in samenspraak met de patie¨nt aantoont dat verandering en wederzijdse invloed mogelijk zijn. Als er over een passage in de brief geen overeenstemming gevonden kan

7 De houding van de therapeut

worden, moet de therapeut overwegen of hij de passage schrapt of niet. Wat hij ook beslist, hij moet eerst de redenen voor zijn beslissing aan de patie¨nt duidelijk maken. Het doel van deze ondersteunende handelingen is het ontwikkelen van de therapeutische alliantie en de mentalisatie gaande te houden door het ‘daarbuiten’, in de fysieke wereld, te doen. Daarmee laat u de patie¨nt zien dat u aan hem denkt. Het betekent niet dat u de verantwoordelijkheid van de patie¨nt overneemt. Elke handeling die u namens de patie¨nt wilt doen, dient u eerst zorgvuldig af te wegen, bij voorkeur met een ander teamlid. Als de handeling al heeft plaatsgevonden, moet u met het hele team overleggen. Zo kunt u misplaatste enactments voorkomen. de monitorende therapeut Tijdens de therapie worden fouten gemaakt, de ene keer grotere dan de andere keer – dat is niet meer dan menselijk. We hebben het hier niet over structurele fouten, bijvoorbeeld het vergeten van sessies of het verzuimen om een afspraak te maken, maar over antimentaliserende interventies. Flagrante structurele fouten vereisen een verontschuldiging en acceptatie van de eigen fout. Tijdens de therapie moet vervolgens ook blijken dat u beseft welke gevolgen uw fout voor uw patie¨nt heeft gehad. De mentaliserende houding vergt van u dat u zich bewust bent van uw antimentaliserende fouten. U mag ze niet proberen te verhullen en ontkennen is ook uit den boze. Een gemaakte fout moet worden gezien als een kans om het gebeurde te evalueren en inzichten met betrekking tot de rol van de context, gevoelens en ervaringen te vergroten – ‘Wat vond je van wat ik toen deed?’ (zie kader 7.4). Het is niet voldoende als u inziet dat u een fout heeft gemaakt; u dient uw gedrag te veranderen en de interventies zo nodig aan te passen. U moet beschrijven wat er is gebeurd en laten zien dat u eerlijk bent en de moed hebt om toe te geven dat u een fout hebt gemaakt. Bovenal moet u aantonen dat u voortdurend nadenkt over wat er in uw geest omgaat en wat u met betrekking tot de patie¨nt doet. Dat is een belangrijke component van het mentaliseren van uzelf.

Kader 7.4 Vragen die aantonen dat u over uzelf en uw gedrag nadenkt – Heb ik iets gezegd of gedaan waardoor u zich nu zo voelt?

125

126

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

– Ik weet niet precies waarom ik dat zei. Daar zal ik over moeten nadenken. – Ik vind dat ik het bij het verkeerde eind heb. Ik begrijp niet waarom ik zoiets zei. Kun je me helpen om te kijken wat er gebeurde voordat het verkeerd ging? – Heb ik iets voor de hand liggends over het hoofd gezien?

De geı¨rriteerde therapeut en de gespannen patie¨nt De wachtkamer van het ziekenhuis bevond zich door ruimtegebrek in een hoek bij de ingang van de afdeling Psychiatrie. De therapeut ergerde zich steeds meer aan een nieuwe patie¨nt omdat deze voortdurende klaagde over de situatie in het ziekenhuis, vooral omdat het ten koste ging van een bespreking van de problemen. Hoewel het pas de tweede sessie was, beschouwde de therapeut zijn geı¨rriteerdheid als een geval van tegenoverdracht. Therapeut: U schijnt het vandaag wel bijzonder vervelend te vinden. Patie¨nt: Valt wel mee. Ik heb niet de indruk dat de inrichting van het ziekenhuis de patie¨nten op hun gemak stelt. Therapeut: Dus het irriteert u dat niemand er iets aan doet? Patie¨nt: Zoals ik al zei, irriteert me dat niet. Ik begrijp alleen niet waarom patie¨nten in een openbare ruimte moeten zitten en door elke voorbijganger gezien kunnen worden. Therapeut: Misschien ergert u zich aan mij omdat ik er niets aan doe en u verplicht om daar te kijk te zitten. Patie¨nt: Nou moet u toch echt ophouden: ik ben niet geı¨rriteerd! Zo raak ik pas echt geı¨rriteerd. Weet u wel zeker dat het niet uw eigen irritaties zijn en niet de mijne?

Nu wordt de therapeut een directe vraag gesteld over zijn eigen irritaties en komt hij onder druk te staan. Misschien krijgt de patie¨nt door dat de therapeut bepaalde dingen denkt of voelt. Wat moet de therapeut doen? Hij zou op dezelfde voet door kunnen gaan, maar hij wordt uitgedaagd om over zijn eigen gedachten en gevoelens na te denken.

7 De houding van de therapeut

Therapeut: Ik geloof dat u gelijk hebt. Ik dacht dat het u ergerde, maar ik besef nu dat ik me er zelf altijd aan gee¨rgerd heb. Ik vroeg me ook af of het idee dat u in de wachtkamer te kijk zit ook hierbinnen een rol speelt. Vindt u het moeilijk om hier te zitten, terwijl ik naar u kijk?

In deze situatie heeft de therapeut zijn eigen aandeel in het proces toegegeven en dat ook gezegd. Vervolgens heeft hij de situatie in verband gebracht met de mogelijke geestestoestand van de patie¨nt tijdens de behandeling (interpretatief mentaliseren).

Kader 7.5 Reflectieve enactment – De incidentele enactment van de therapeut is een acceptabel bijverschijnsel van de therapeutische alliantie. – Erken dat er sprake is van enactment en onderzoek dit. – Controleer of de patie¨nt het begrepen heeft. – Er is een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor inzichtverwerving in enactments. – Monitor uw eigen fouten. – Toon eerlijkheid en moed door uw eigen fouten toe te geven – in het verleden, het heden en de toekomst. – Leg uit dat fouten de gelegenheid bieden om meer te weten te komen over de rol van de context, ervaringen en gevoelens.

Tegenoverdracht In tegenstelling tot dit voorbeeld maken fouten vaak deel uit van enactments en daarom is de term ‘fout’ wellicht verkeerd gekozen. Enactments zijn onvermijdelijk en hebben altijd verschillende oorzaken. Ze moeten worden beschouwd als een onvermijdelijk bijverschijnsel van een therapeutische alliantie waarin de therapeut een essentie¨le uitdrukkingsmogelijkheid is voor het vervreemde deel van het zelf van de patie¨nt (zie hoofdstuk 2). De mentaliserende therapeut is niet neutraal, maar betrokken in een proces van reflectieve enactment (zie kader 7.5). Dat maakt het noodzakelijk om tegenoverdracht te monitoren, want de therapeut speelt in potentie een iatrogene rol met betrekking tot het interpersoonlijke proces. De therapeut moet zich afvragen welk aspect van hemzelf aan de enactment heeft bijgedragen en welk aspect van de patie¨nt die betrokkenheid heeft gesti-

127

128

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

muleerd of welk aspect van hemzelf de enactment heeft geprovoceerd en wat het bij de patie¨nt heeft gestimuleerd. Hij dient openlijk en uitgebreid over deze processen na te denken en ze niet te verzwijgen. Een dergelijk gezamenlijk onderzoek van mogelijke tegenoverdracht vereist dat een therapeut een open houding heeft, dat hij zijn eigen fouten en beperkingen kent en erkent, en dat hij kritisch staat tegenover zijn eigen ideee¨n. Dan kan de patie¨nt ook een open houding aannemen en zijn eigen rigide ideee¨n over zichzelf en anderen op dezelfde wijze als de therapeut onderzoeken. Een afstandelijke, terughoudende en behoedzame therapeut zal niet zo snel een relatie met een patie¨nt vormen waarmee hij de patie¨nt in het kader van de therapie helpt met mentaliseren. Borderlinepatie¨nten met hun verzwakte vermogen om de subjectieve mentale toestanden van anderen te begrijpen, kunnen de ondoorgrondelijke geest van een ander niet peilen (een dergelijke therapeutische houding zal eerder ongecontroleerde paranoı¨de reacties oproepen). Ze zijn net zomin in staat om te gaan met een therapeut die overloopt van de emoties, verschillende standpunten niet erkent en hen blootstelt aan zijn excessieve gevoelens. De therapeut moet iemand worden aan wie de patie¨nt werkelijk behoefte heeft en moet voelen wat de patie¨nt verwacht dat hij voelt. Tegelijkertijd dient hij in staat te zijn om een deel van zijn geest te reserveren om de interne toestand van de patie¨nt te onderzoeken, ook na een succesvolle projectieve identificatie. Het is belangrijk om hier te benadrukken dat het ‘mentaliseren van de tegenoverdracht’ geen omgekeerd proces is waarbij de patie¨nt de therapeut behandelt of waarin de therapeut in het bijzijn van de patie¨nt zijn eigen pathologie onderzoekt of aan zelfonderzoek doet (zie hoofdstuk 11). Dat zal de patie¨nt alleen maar belasten en het zal hem zeker niet helpen zichzelf beter te begrijpen. Onderzoek naar enactments of ‘fouten’ is noodzakelijkerwijs gericht op de relatie tussen de patie¨nt en de therapeut, waarbij beide partijen verantwoordelijk zijn voor het achterhalen van alle aspecten die tot de ‘fout’ kunnen hebben bijgedragen. Dat kan aan de ene kant gaan om provocatief gedrag en projectieve processen bij de patie¨nt en aan de andere kant om bepaalde gevoeligheden en onopgeloste conflicten bij de therapeut. Dergelijke aspecten kunnen alleen worden ontdekt door inzicht in de mentale processen die hebben bijgedragen aan de fout en dus door ‘te stoppen, terug te spoelen en te onderzoeken’ (zie hoofdstuk 9). Daarbij moet de sessie als het ware ‘beeld voor beeld’ of ‘mentale toestand voor mentale toestand’ worden bekeken. Net zomin als het gedrag van de patie¨nt los kan worden bekeken van de mentale processen die ertoe hebben geleid, kunnen enactments van de thera-

7 De houding van de therapeut

peut betekenis krijgen als de oorzakelijke factoren niet worden achterhaald. de procestherapeut Ten slotte is het belangrijk dat de therapeut een mentaliserend therapeutisch proces ontwikkelt (zie kader 7.6). Hij dient daar meer aandacht aan te besteden dan aan het verwerven van een gedetailleerd inzicht in de inhoud. Een impliciet mentalisatieproces behoort tot de hoofddoelen van de behandeling en dat zal alleen op gang komen als de patie¨nt kan worden bevrijd van rigide standpunten binnen een schematisch denksysteem. Om deze verschuiving tot stand te brengen, moet de therapeut zich concentreren op de relatie tussen patie¨nt en therapeut, aangezien deze een illustratie vormt van de verschillende gezichtspunten en alternatieve interpretaties mogelijk maakt.

Kader 7.6 Mentalisatieproces Niet zozeer gericht op de inhoud, als wel op het helpen van de patie¨nt: – bij het genereren van verschillende gezichtspunten ? – met het bevrijden uit de greep van de ‘realiteit’ van e´e´n gezichtspunt (primaire representaties en psychische equivalentie) ? – om een reeks aan mentale toestanden te ervaren (secundaire representatie) en ? – om deze als zodanig te herkennen (metarepresentatie).

Een expliciete schematische afbakening van gezichtspunten zal expliciete mentalisatie genereren, wat de basis vormt van veel cognitieve interventies bij BPS. Dat kan op zichzelf nuttig zijn, maar uw doel is de ontwikkeling van een impliciet mentalisatieproces binnen de therapeutische relatie. Het expliciteren van affectieve toestanden (kader 7.7), ingebed in de actuele overdrachtsrelatie, wordt daarom meer benadrukt dan een cognitieve verklaring, zodat de patie¨nt ‘het gevoel krijgt gevoeld te worden’. Daardoor voelt de patie¨nt zich gesteund, bevestigd en niet alleen. Hij handhaaft het gevoel, terwijl hij zich bewust is van dat gevoel. De nadruk die wij op het proces leggen, komt overeen met de gang van zaken bij andere dynamische therapiee¨n bij BPS. Therapeuten die geschoold zijn in het zogenaamde Conversational model of Cognitieve Analytische Therapie zullen weinig moeite hebben om het belang in te zien van het ‘luisteren’ naar het proces en minder

129

130

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

aandacht schenken aan de precieze inhoud (bijvoorbeeld Meares & Hobson, 1977; Meares, 2000; Ryle, 2004).

Kader 7.7 Aandacht voor affectieve aspecten en de representatie daarvan in de patie¨nt-therapeutrelatie – Richt de aandacht van de patie¨nt op de ervaring van de therapeut als daardoor de gelegenheid ontstaat om misverstanden te verduidelijken en om prototypische relaties te ontwikkelen. Benadruk de wijze waarop de patie¨nt de therapeut ervaart. Gebruik overdracht om verschillen in ervaring en gezichtspunten te benadrukken. Verwerk negatieve reacties en breuken in de therapeutische alliantie door vast te stellen welke rollen de patie¨nt en de therapeut hebben gespeeld. – Verklaring van gevoelens vestigt de aandacht opnieuw op de impliciete representaties. Gebruik taal om de betrokkenheid te stimuleren op het impliciete niveau van mentalisatie. Zorg ervoor dat de patie¨nt ‘het gevoel krijgt gevoeld te worden’ (gementaliseerde affectiviteit). . .

Een bepaald aspect van het proces verdient extra aandacht: het omgaan met een negatieve therapeutische reactie of een plotselinge breuk in de samenwerking, waardoor de therapeut onzeker raakt over hoe hij moet reageren. Breuken ontstaan vaak door de combinatie van relatiepatronen bij patie¨nt en therapeut (Aveline, 2005) en zijn vaak het product van beide en niet van e´e´n van beide. Therapeuten moeten in staat zijn om breuken te repareren (Meares, 2000). Wij hebben gemerkt dat de expliciet nadenkende therapeut, die zijn eigen mentalisatievermogen snel weet te herstellen nadat de relatie uiteengevallen is, het best in staat is om ernstige breuken met succes te herstellen. Dankzij dit vermogen lukt het om borderlinepatie¨nten bij de therapie betrokken te houden. Breuken representeren het mislukken van mentalisatie. De eerste reactie van de therapeut moet bestaan uit een openlijke erkenning van zijn bijdrage aan de breuk – ‘Wat heb ik gezegd of gedaan waardoor deze plotselinge verandering is ontstaan?’ Daardoor laat hij zien dat hij voortdurend aan zelfreflectie doet. Zo kan de therapeut erachter komen wat de gebeurtenissen tijdens de therapie hebben veroorzaakt,

7 De houding van de therapeut

zonder dat hij daarbij iemand de schuld geeft. Daarbij loopt de therapeut het gevaar om steeds meer technieken toe te passen waarvan hij denkt dat ze cruciaal zijn voor het realiseren van veranderingen en inzicht bij de patie¨nt, bijvoorbeeld het interpreteren van tegenoverdracht, gedragsverandering en het verklaren van cognitieve vervorming. De therapeutische alliantie moet eerst hersteld worden door goed naar de breuk te kijken. De patie¨nt en u moeten in de beroering die de breuk veroorzaakt, proberen een gezamenlijke positie in te nemen. U wordt beiden de detective die aanwijzingen zoekt om erachter te komen wat er is gebeurd. Dat kan het beste gebeuren door ‘te stoppen en terug te spoelen’ (zie hoofdstuk 9) en vooruit te spoelen tot aan de breuklijn. De therapeut moet zich dus onderzoekend, actief, empathisch en soms uitdagend opstellen. Maar hij moet vooral niet de deskundige uithangen die het allemaal weet. Hij concentreert zich op de geest van de patie¨nt en is nieuwsgierig, stelt vragen en laat blijken niet alles te weten. Hoofddoel is het stimuleren van een robuust mentalisatieproces.

131

Interventieprincipes

In dit hoofdstuk beschrijven we enkele algemene kenmerken van mentalisatie-interventies en richtlijnen om te beslissen welke interventie de beste is. Zoals we zullen zien is een goede therapeut niet slechts iemand die de juiste interventie toepast. Net als musici de betekenis van een stuk muziek volledig kunnen missen als ze de goede noten spelen zonder de juiste gevoeligheid en frasering, zo kunnen therapeuten de juiste interventies toepassen, maar dan op de verkeerde momenten en zonder compassie en menselijkheid, waarmee de therapie waardeloos wordt. Om dit probleem te ondervangen zullen we enkele richtlijnen geven. De eerste is: ‘Ga bij twijfel terug naar het begin en de basisprincipes.’ Dat helpt u om u te herorie¨nteren; het is gemakkelijker om weer op het juiste spoor te komen door naar een bekende positie terug te keren. Blijf niet in het duister rondtasten, maar ga terug naar het moment waarop alles tussen u beiden nog soepel verliep. Met andere woorden, als u twijfelt en u merkt dat uw onzekerheid alleen maar toeneemt, grijpt u terug op de basisprincipes. U stopt, spoelt terug (tot een punt waarop het gesprek nog te volgen was) en gaat op onderzoek uit (zie kader 9.10 en 9.11). Het zal geregeld voorkomen dat u zich niet aan de richtlijnen zult houden – en dat moet soms ook; intuı¨tie maakt nu eenmaal een belangrijk deel uit van therapie. We kunnen hier slechts enkele adviezen geven, waarvan we hopen dat ervaren therapeuten ze niet bevoogdend en aanmatigend vinden. Ons trainingsprogramma is gericht op algemene hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg die onze behandeling toepassen zonder dat ze een uitgebreide therapeutische opleiding hebben gevolgd, maar wel veel ervaring hebben op het gebied van risicomanagement, acute hulpverlening en crisisinterventie. Ironisch genoeg zou je kunnen zeggen dat deze therapeutische naı¨viteit deels het succes van de behandeling bepaalt, omdat deze hulpverleners de basisprincipes volgen, zonder daarvan al te zeer af te wijken. Ervaren therapeuten zijn in hun therapie, methoden en technieken gaan geloven – en dat moet ook – maar ze lopen ook het gevaar inflexibel te

8 Interventieprincipes

worden. Enthousiastelingen die net met hun therapeutische reis beginnen, zijn minder vooringenomen. Ze hebben nog geen stokpaardjes ontwikkeld, waardoor de kans groter is dat ze een mentaliserende houding van ‘niet-weten’ kunnen innemen (zie hoofdstuk 7). Maar laten we doorgaan, voordat we stereotypen en archetypen cree¨ren en ervan worden beschuldigd een antimentaliserende voorstelling van zaken te geven! Algemene kenmerken van interventies Interventies moeten eenvoudig en kort zijn, niet lang en complex. Ze dienen zich te richten op het affect en niet zozeer op het gedrag, op de subjectieve geestestoestand van de patie¨nt en niet op een specifiek aspect van de mentale activiteit zoals cognitie. Interventies moeten betrekking hebben op actuele gebeurtenissen of interpersoonlijke interacties en op de actuele mentale realiteit. De nadruk dient te liggen op voorbewuste of bewuste inhoud en niet op onbewuste belangen. Het proces staat centraal, in plaats van interpretatie van de inhoud. In het algemeen dient de therapeut situaties te vermijden waarin de patie¨nt gedwongen wordt om over mentale toestanden te praten die hij niet meteen in verband kan brengen met de subjectief gevoelde werkelijkheid. Uit deze algemene regel volgt een aantal eenvoudige maar moeilijk waarneembare consequenties. Ten eerste cree¨ert de therapeut die zich op onbewuste aspecten richt op die manier ruimte voor pseudomentalisatie. Als het de bedoeling is om mentalisatie te stimuleren en niet om inzicht te verwerven, is het veel minder risicovol om het bij de bewuste of voorbewuste inhoud te houden. Inzicht verwerven gaat in veel opzichten samen met mentalisatie. Men zegt wel dat therapeutische vooruitgang in alle therapiee¨n gebaseerd is op het realiseren van representationele samenhang en integratie. Hier gaat het ons om het volgende. Het vergroten van inzicht is inderdaad vaak het beste voor minder ernstig gestoorde patie¨nten. Maar als het gaat om ernstig verstoord interpersoonlijk functioneren, kan een complexe mentaliserende verklaring die minder bewust toegankelijk is, de oorzaak zijn van desintegratie en incoherentie van de representationele wereld. Dit is een belangrijk punt. Als iemand verwoed probeert greep te houden op een enorme vervorming van zijn subjectieve ervaring, zal een deskundige die een beschrijving geeft van complexe mentale toestanden, ambivalentie en niet-bewuste beweegredenen zeer waarschijnlijk voor meer verwarring dan voor integratie zorgen. Een dergelijke verwarring ontstaat waarschijnlijk ook bij patie¨nten met minder ernstige stoornissen als de complexiteit van hun mentaal functioneren in hun bewustzijn aan de dag treedt. Als we deze ver-

133

134

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

warring echter tegen de achtergrond van het verwerken van de subjectieve ervaring zien, kan ze een katalysator voor reorganisatie zijn. Bij borderlinepatie¨nten die overgevoelig zijn geworden voor verwarring, ondermijnt het eerder het ontluikende vermogen om betekenis te geven aan gedrag, dan dat het dat versterkt.

Kader 8.1 Algemene kenmerken van interventies – eenvoudig en kort – gericht op het affect (liefde, verlangen, leed, rampen, opwinding) – gericht op de geest van de patie¨nt (niet op diens gedrag) – gericht op een actuele gebeurtenis of activiteit – de mentale realiteit (op bewijzen berustend of dat wat er zich in het werkgeheugen bevindt) – geen nadruk op onbewuste belangen, maar op voorbewuste of bewuste inhoud

U hoeft zich dus niet bezig te houden met het gebruik van metaforen, analogiee¨n, woordspelingen en symbolisme. Deze aspecten van interventies vereisen een goed ontwikkeld mentalisatievermogen en zijn waarschijnlijk alleen maar nuttig bij het vergroten van het inzicht op momenten waarop de borderlinepatie¨nt evenwicht weet te bewaren tussen innerlijke emotionele toestanden en innerlijke reflectie. Op andere momenten zullen dergelijke interventies niet begrepen worden, met afgunstige bewondering ontvangen worden of afgewezen worden. Ook de alsof-modus kan een rol gaan spelen (zie hoofdstuk 5).

De slimme therapeut Een patie¨nte beklaagde zich erover dat haar woningbouwvereniging niets had gedaan aan het lek in het plafond van haar appartement. Ze had het een paar keer gemeld, maar er waren nog steeds geen reparaties gedaan. Ze dacht dat haar appartement zou onderlopen als het hard regende en dat haar meubelen ernstig beschadigd zouden raken. Therapeut: Misschien heb je het gevoel dat ik niets doe aan het lek dat zich in je geest bevindt. En dat je gevoelens onbeheers-

8 Interventieprincipes

baar worden als ik niet snel iets doe, waardoor alles in het honderd loopt. Patie¨nt: Ze moeten langskomen om het te repareren. Ik ben weer kwaad op ze geworden. Het moet niet langer duren, want anders ga ik ernaartoe om ze er eens flink van langs te geven. Therapeut: Dus dan lekken je gevoelens echt naar buiten? Patie¨nt: Hou toch eens op over mijn gevoelens. Jij zou ook balen als mensen niet komen opdagen om iets te repareren. Hou nou maar op om van mijn frustraties een probleem te maken. Het probleem is dat ze niet doen wat ze horen te doen.

Zo ging het gesprek nog enige tijd door, totdat de therapeut niet langer een verband legde tussen het praktische probleem en wat er tijdens de therapie gebeurde. Het is niet zozeer dat de therapeut het bij het verkeerde eind had, als wel dat de timing niet goed was en dat de patie¨nte er niet in slaagde om na te denken over wat er in haar geest gebeurde, omdat ze gevangen zat in een praktische kwestie. Haar mentale realiteit was op dat moment gefixeerd in een teleologische modus en daarom had het soort verbanden die de therapeut legde geen betekenis voor haar. eenvoudig en kort Het is gemakkelijker gezegd dan gedaan, maar het principe om de therapie eenvoudig en kort te houden, moet ervoor zorgen dat uw interventies parallel lopen met het mentalisatievermogen van de patie¨nt. Hoe langer en complexer interventies worden, des te minder waarschijnlijk het wordt dat ze in overeenstemming zijn met het mentalisatievermogen van de patie¨nt, vooral als hij op dat moment emotioneel geprikkeld is. Het mentalisatievermogen van borderlinepatie¨nten fluctueert met het stimulatieniveau van het hechtingssysteem. Op het ene moment begrijpt een patie¨nt een complexe interventie en kan hij daar adequaat op reageren, terwijl hij het op een ander moment niet begrijpt en niet eens goed kan luisteren. Hoe meer u de emotionele toestand van de patie¨nt stimuleert en de prikkeling van het hechtingssysteem toeneemt, des te fragieler het mentalisatievermogen wordt en hoe voorzichtiger de therapeut te werk moet gaan. gericht op het affect Alle dynamische therapiee¨n houden zich bezig met emotionele toestanden. Bij MBT betekent dat dat men zich op het affect richt van dat

135

136

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

moment en dan niet zozeer in relatie met de inhoud van de sessie, als wel met betrekking tot wat er op dat moment tussen patie¨nt en therapeut gebeurt. Een korte interventie die gericht is op de actuele gevoelens tussen patie¨nt en therapeut zal een sessie effectiever sturen dan een focus op de inhoudelijke details van wat er verteld wordt.

Seksuele ontmoetingen Een patie¨nte vertelde haar therapeut over de veelvuldige korte seksuele ontmoetingen die ze had. Terwijl ze vertelde over haar ontmoetingen met haar partners in nachtbussen, veranderde haar houding van uitdagend en verdedigend in onzeker en behoedzaam. Therapeut: Het is alsof je nu minder zeker van jezelf bent. (grijpt aan op de affectverschuiving) Patie¨nt: Het kan me niet schelen wat mensen denken. Ik doe het omdat ik het leuk vind. Therapeut: Je klinkt een beetje opstandig. Is dat tegen mij gericht? Stilte Therapeut: Het leek er heel even op dat het je wel degelijk uitmaakt wat ik denk. Misschien kreeg je het gevoel dat ik het leuk vind om naar je verhalen over je veroveringen te luisteren. Of je denkt dat ik je gedrag afkeur. Patie¨nt: Mijn vrienden vragen er altijd naar en keuren het helemaal niet af. Therapeut: Maar ik ben geen vriend. Patie¨nt: Dat klopt wel ja! Wat vind je van wat ik doe? Ben je soms preuts? Therapeut: Er zijn niet veel mensen die denken dat ik preuts ben! Het is niet aan mij om over je gedrag te oordelen. Wat ik wel denk, is dat het lijkt alsof je je aan allerlei risico’s blootstelt en dat dat dus een probleem voor ons is omdat we nu juist aan dat risicovolle gedrag werken. Maar het klinkt alsof je niet het gevoel hebt dat dat een probleem voor je is. Patie¨nt: Dat heb ik niet gezegd. Het is een paar keer helemaal uit de hand gelopen en er zijn wel eens vervelende dingen gebeurd. Een van die kerels heeft me in elkaar geslagen.

8 Interventieprincipes

In deze casus richt de therapeut zich op de verandering in affect die zich tijdens het gesprek voltrekt. Tegelijkertijd introduceert hij een alternatieve visie op de houding van de patie¨nte met betrekking tot haar risicovolle gedrag. gericht op de geest van de patie¨ nt, niet op diens gedrag In het werk met patie¨nten die de neiging hebben om eerder te handelen dan na te denken of te voelen, is het verleidelijk om hen tegemoet te treden op het niveau waarop ze zichzelf uitdrukken. Dat betekent dat de therapeut altijd in de verleiding komt om te reageren door te handelen. De patie¨nt daagt de therapeut uit door zelfbeschadiging of directe agressie, is prikkelbaar en gesloten. De therapeut voelt zich verplicht om op dit gedrag te reageren, in eerste instantie misschien door buitengewoon ingewikkelde verklaringen te geven en vervolgens, bij het uitblijven van een reactie, door zelf te handelen. We dienen te bedenken dat praten ook handelen is en een verbale respons een gedragsmatige reactie kan zijn op de schijnbare koppigheid van de patie¨nt. Als de therapeut een bijzonder uitgebreide verklaring gaat geven als reactie op het uitdagende gedrag van de patie¨nt, kan dat door de patie¨nt als een ‘straf’ worden opgevat, deels omdat het dat ook is, ongeacht wat de bedoeling ervan was. Het duidelijkst blijkt dat uit de gerichtheid op het gedrag van de patie¨nt en niet op de geest van de patie¨nt. De therapeut reageert vaak op een enactment door de patie¨nt te dwingen erover te praten, waarbij de patie¨nt soms uitgebreid wordt gewezen op de ‘rotzooi’ die hij ervan gemaakt heeft en door de patie¨nt te dwingen om betekenis te geven aan zijn gedrag. Een onschuldige opmerking als: ‘We moeten erachter proberen te komen waarom je vandaag vond dat je in jezelf moest snijden’, zal het mentalisatievermogen van de patie¨nt niet snel verbeteren. Het dwingt hem eerder om naar het vertoonde gedrag te kijken, dat op zichzelf een gevolg was van het mislukken van mentalisatie. De mentaliserende therapeut weet dat dit nu juist iets is wat de patie¨nt niet kan: het vinden en geven van een reden voor zijn gedrag. Als hij die zou kunnen geven, had hij het misschien helemaal niet hoeven doen. De patie¨nt dwingen om zijn gedrag onder ogen te zien is een niet-mentaliserende en onnodig confronterende, beschamende en ondermijnende handeling, die op zijn hoogst pseudomentalisatie kan oproepen. De therapeut moet in staat zijn om gedrag te negeren, niet door net te doen alsof iets niet gebeurd is, maar door als het ware Sherlock Holmes te spelen en door te gaan met focussen op de geest van de

137

138

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

patie¨nt. Als uitgangspunt kan de impact fungeren die het gedrag op de patie¨nt zelf had. Zoiets als: ‘Weet je, het zou me niet verbazen als je teleurgesteld in jezelf zou zijn omdat je dit gedaan hebt. Je hebt zo hard geprobeerd om het niet te doen.’ Misschien kan later nog gekeken worden naar de mentale toestand van de patie¨nt die aan het betreffende uitdagende gedrag voorafging. Dan gaat het natuurlijk om oorzakelijke verbanden, maar dat betekent nog niet dat de patie¨nt gevraagd wordt om een verband te leggen tussen zijn gedrag en de mentale toestanden die daaraan voorafgaan. De therapeut gebruikt het gedrag als aanwijzing dat een gevoel of gedachte moet zijn opgekomen in een relationele context, die voor een grote emotionele geprikkeldheid heeft gezorgd, de activering van het hechtingssysteem heeft bevorderd of een neiging tot fobisch vermijdingsgedrag heeft versterkt en een algemene mislukking van mentalisatie heeft teweeggebracht. De therapeut richt zich aldus op de geest van de patie¨nt die worstelt met ervaringen voorafgaand aan het moment waarop het betreffende gedrag zich voordeed. Zo kan een agressieve handeling bijvoorbeeld voorafgegaan worden door een relatief neutraal gesprek met de patie¨nt over wat deze van plan is te gaan doen als de behandeling is bee¨indigd. De therapeut merkt dat de patie¨nt steeds geagiteerder wordt. Na afloop van het gesprek schopt de patie¨nt tegen zijn stoel en vernielt hij een plantenbak. De therapeut moet terugkijken en onderzoeken welke gebeurtenis tijdens het gesprek de ineenstorting van het mentalisatievermogen veroorzaakt kan hebben. In dit geval kan dat de angst van de patie¨nt voor de toekomst en zijn gevoel van hulpeloosheid zijn geweest. Deze stemden niet overeen met de inschatting van de therapeut, die ervan leek uit te gaan dat de patie¨nt het wel zou redden. De therapeut verontschuldigt zich eerst en geeft toe dat hij de patie¨nt onbedoeld met een zware last heeft opgescheept door expliciet aan te nemen dat de patie¨nt het wel zou redden, terwijl deze zich daar juist erg onzeker over voelde. gericht op actuele gebeurtenis of activiteit In de psychotherapeutische praktijk wordt vaak een toevlucht gezocht in het verleden. Hoewel de nadruk tegenwoordig vaak op het hier en nu ligt, wordt in het algemeen erkend dat dit meer angst oproept dan naar het verleden kijken, het onderzoeken van jeugdherinneringen of het zoeken naar oorzakelijke verbanden tussen actueel gedrag en gebeurtenissen in het verleden en de subjectieve ervaringen die deze mogelijk hebben opgeroepen. Men kan de verklaring voor een interpersoonlijk probleem zoeken door bijvoorbeeld de huidige neiging van een patie¨nt om het iedereen naar de zin te maken, te verklaren aan de

8 Interventieprincipes

hand van de invloed van een veeleisende ouder. Dat is gemakkelijker dan een verklaring te zoeken in een overkoepelend verlangen om de therapeut tevreden te stellen, waarmee echte interactie wordt gesaboteerd. Een beroep doen op het verleden kan veel eenvoudiger zijn, maar ook minder realistisch. Daardoor kan pseudomentalisatie worden gestimuleerd met betrekking tot wat de patie¨nt als kind al dan niet heeft gevoeld of wat de ouders al die jaren geleden hebben gedacht. Dit potentie¨le probleem kan vermeden worden door selectief te focussen op recente ervaringen buiten de therapeutische situatie of de actuele situatie tijdens de sessie. Het algemene principe is een voorkeur voor een focus op emotioneel geladen, maar misschien relatief triviale gebeurtenissen aan de hand waarvan de gedachten en gevoelens van de protagonisten kunnen worden uitgewerkt. In het algemeen werkt de therapeut met wat zich op dat moment in de geest van de patie¨nt voordoet, met andere woorden het werkgeheugen. Het is belangrijk dat de ervaring een mentale realiteit is voor de patie¨nt, dat ze als een echte ervaring voelt als er over gesproken wordt. Soms kunnen gebeurtenissen uit het verre verleden een dergelijke realiteitservaring geven. De therapeut moet er echter op letten dat de mentale realiteit geassocieerd met zo’n herinnering, ook ‘werkelijk diepte’ heeft en geen stereotiepe herhaalde reproductie is, een soort mantra waarbij de ervaring van de herinnering een werkelijkheidsgehalte heeft en niet de ervaring zelf. Klinisch beleid voor interventies In principe verloopt het beleid voor interventies in drie stappen: 1. affecten in relatie tot actuele externe interpersoonlijke relaties; 2. affecten in relatie tot thema’s binnen de behandeling (bijvoorbeeld hoe het de patie¨nt binnen het programma vergaat); en 3. affecten, aspecten van de patie¨nt-therapeutrelatie en de intrapsychische toestand van de patie¨nt (zie kader 8.2). Het hoofddoel van het beleid is het stimuleren van een natuurlijk therapeutisch proces dat men kan verwachten als de nadruk niet zozeer op de inhoud als wel op het proces ligt en therapeut en patie¨nt zich soepel rond de ankerpunten van het beleid bewegen. Deze volgorde van interventies is een richtlijn en geen regel. Het zal vaak noodzakelijk zijn om niveaus over te slaan en het komt voor dat niveaus door elkaar lopen. Als deze volgorde gevolgd wordt, beweegt de patie¨nt zich van de minst emotionele vorm van introspectie naar de meest emotionele, zolang de therapie zich tenminste blijft concentreren op affecten en het persoonlijke domein.

139

140

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Kader 8.2 Klinisch beleid voor interventies

Onderzoek het affect, niet alleen het gedrag

Onderzoek de emotionele inhoud

Definieer de actuele interpersoonlijke context buiten de behandeling

Onderzoek de interpersoonlijke thema’s binnen de behandeling

Onderzoek de specifieke (overdrachts)context

+ E m o t i o n e l e ++ i n t e n s i t e i t +++

Er zijn uiteraard uitzonderingen op deze algemene voorstelling van zaken. Soms verandert de focus op de interactie tussen patie¨nt en therapeut – gewoonlijk het meest emotioneel geladen gebied – in een koude en intellectuele aangelegenheid en kan het een vlucht uit de intense externe sferen zijn; een voorbeeld van het spelen van de goede noten, zonder de juiste gevoelige frasering. De therapeut gaat stap voor stap te werk, begint met het identificeren van affecten en richt zich niet alleen op het gedrag. Daartoe stelt hij vragen als: ‘Wat voelde je op dat moment?’ en niet: ‘Wat deed je op dat moment?’; ‘Wat voel je nu?’ en niet: ‘Wat denk je dat je zou moeten doen?’ Dit is natuurlijk een kunstmatige tweedeling, maar tijdens het gesprek moet de nadruk liggen op affecten en niet het gedrag, zelfs als het gaat om suı¨cidaal en zelfdestructief gedrag (zie hoofdstuk 9). Vervolgens moet de emotionele en/of interpersoonlijke context buiten de therapeutische setting onderzocht worden. Dat gebeurt vaak vanzelf als u ingaat op de onderliggende emoties. Een evaluatie van externe interpersoonlijke interacties is betekenisvol voor borderlinepatie¨nten en als ze naderhand tijdens de sessie besproken worden, zullen ze meestal niet zulke heftige emoties oproepen als tijdens de gebeurtenis zelf. Ruimte maken voor retrospectieve reflectie maakt het

8 Interventieprincipes

mogelijk om ‘het ijzer te smeden als het koud is’ of liever gezegd ‘als het aan het afkoelen is’. Zo kunnen interpersoonlijke gebeurtenissen gementaliseerd worden zonder dat er gevaar is voor een geestelijke instorting of verlies van aandacht. Op deze wijze kan tijdens een individuele sessie bijvoorbeeld aandacht besteed worden aan gebeurtenissen tijdens een groepssessie, waarbij gekeken wordt naar wat was en niet naar wat is. Dit is natuurlijk niet hetzelfde als omgaan met heftige gevoelens op het moment zelf. Maar op grond van onze ervaring kunnen we stellen dat het vermogen om te reflecteren en constructief te handelen in een staat van emotionele opwinding zich geleidelijk ontwikkelt naarmate de betrokkene beter in staat is zijn eigen mentale toestand en die van anderen achteraf te beoordelen. We zijn allemaal vaak eerlijker in ons oordeel achteraf dan tijdens de emotionele gebeurtenis zelf. Uiteindelijk leren we te reageren op het moment zelf, in de subjectieve directheid van de emotionele interacties. Ook borderlinepatie¨nten moeten leren constructief gebruik te maken van dat soort momenten. We willen overigens niet suggereren dat het therapeutische werk minder belangrijk zou zijn tijdens de patie¨nt-therapeutinteracties; in feite beweren we het omgekeerde. Het is echter wel belangrijk om u deze werkwijze eigen te maken en deze met beleid toe te passen, zonder de patie¨nt te overrompelen met emotionele toestanden die hij niet begrijpt of waar hij zich geen raad mee weet. Als u te snel gaat en u de patie¨nt niet voldoende voorbereidt, zal het mentalisatievermogen geleidelijk aan afnemen. Dat kan zonder adequate begeleiding tot een iatrogene crisis leiden (zie hoofdstuk 3). Dan wordt bij de patie¨nt het soort gedrag uitgelokt waarop de behandeling nu juist gericht is. Wanneer welke interventie? We hebben een aantal interventies omschreven dat overeenkomsten vertoont met interventies die gangbaar zijn bij dynamische en andere therapiee¨n. Deze zullen in hoofdstuk 9 nader worden besproken. We zullen nu ingaan op de stappen die u moet volgen als u wilt beslissen welke interventie u het beste kunt toepassen. We hebben de interventies gerangschikt naar complexiteit, reikwijdte en emotionele intensiteit, waarbij empathie en steun de meest eenvoudige, oppervlakkige en minst intensieve zijn, en het mentaliseren van de overdracht de meest complexe en vaak ook de meest intensieve is. Gewoonlijk wordt de beslissing over wanneer we welke interventie moeten toepassen onbewust genomen. Dat is maar goed ook. Maar toch denken we dat er een aantal algemene principes is dat als leidraad kan dienen. Zie kader 8.4.

141

142

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Kader 8.3 Scala van interventies – geruststelling, steun en empathie – uitleg, uitdagen en nadere uitwerking – basismentalisatie – interpretatieve mentalisatie – mentalisatie van de overdracht – niet-mentaliserende interpretaties – wees hierbij terughoudend

Kader 8.4 Wanneer welke interventie gebruiken? – Begin aan de oppervlakte als u twijfelt – steun en empathie. – Graaf alleen ‘dieper’ als u de vorige stap gezet heeft. – Als de emoties de patie¨nt dreigen te overweldigen, zet u een stap terug naar de oppervlakte. – Het type interventie is omgekeerd evenredig aan de emotionele intensiteit – steun en empathie worden gegeven als de patie¨nt overweldigd is door emoties. Mentalisatie van de overdracht vindt plaats als de patie¨nt in staat is om door te gaan met mentaliseren terwijl hij de emotie ‘aankan’. – Op het moment dat een interventie wordt toegepast, moet deze in overeenstemming zijn met het mentalisatievermogen van de patie¨nt. U loopt het gevaar te denken dat het mentalisatievermogen van borderlinepatie¨nten sterker is ontwikkeld dan het geval is als zij met gevoelens worstelen.

Het uitgangspunt voor onze aanbevelingen is eenvoudig dat het mentalisatievermogen bij borderlinepatie¨nten over het algemeen omgekeerd evenredig is aan de stimulatie van het hechtingssysteem. Als het hechtingssysteem wordt geactiveerd, wordt het mentalisatievermogen geremd. Emoties scheppen verwarring, het zelf valt uiteen en het wordt noodzakelijk om iets te doen om het gevoel van veiligheid en evenwicht te herstellen. Dit proces veroorzaakt het onstabiele relatiepatroon van intimiteit en afstand, wat gevonden wordt bij patie¨nten met BPS die hun hoofd erbij proberen te houden als ze overweldigd raken door emoties. Het heeft geen enkele zin om dit patroon vroeg in de therapie op een ongecontroleerde wijze te reproduceren door overstimulatie van de patie¨nt en complexe mentale toestanden en zeer indringende emoties op te roepen. De therapeut dient zorgvuldig het

8 Interventieprincipes

evenwicht tussen het hechtingssysteem en het mentalisatievermogen te bewaren. Hij moet proberen het affect te mobiliseren en tegelijk de intensiteit daarvan te controleren. Zonder emotie is een betekenisvolle subjectieve ervaring onmogelijk, maar met buitensporig veel emoties kan deze subjectieve ervaring niet begrepen worden. Zoals we al eerder hebben aangegeven, lopen therapeuten die borderlinepatie¨nten behandelen het risico om de patie¨nt iatrogeen letsel toe te brengen. Het grootste gevaar betreft goedbedoelde, maar verkeerd getimede en misplaatste interventies die het mentalisatievermogen verslechteren door een excessieve stimulatie van het hechtingssysteem. Bij de keuze uit interventies moet u dan ook altijd proberen om iatrogene effecten te voorkomen door een evenwicht te bewaren tussen de emotionele intensiteit en het mentalisatievermogen van de patie¨nt. Zorgvuldig gegeven steun en empathie zullen waarschijnlijk geen complexe mentale toestanden oproepen bij borderlinepatie¨nten. Doordat ze het gevoel krijgen dat iemand in hen geı¨nteresseerd is en probeert hun emotionele toestand vanuit hun gezichtspunt te begrijpen, zullen ze zich veilig genoeg voelen om hun gevoelens te verklaren en hun ideee¨n te beschrijven over wat er is gebeurd of wat er met hen gebeurt. De geest van de patie¨nt wordt niet bedreigd. Dergelijke interventies zijn daarom bruikbaar in de therapie, net als onderzoek naar beweegredenen, probleemoplossen, psycho-educatie en andere gedragstechnieken. Het uitdagen en prikkelen van de patie¨nt – het middenniveau van de interventies – veroorzaakt meer problemen, doordat het dwingt tot zelfonderzoek en omdat het impliceert dat de ander een ander standpunt kan hebben, waarover moet worden nagedacht en dat geı¨ntegreerd moet worden. Als zo’n uitdaging de interpersoonlijke inhoud en affecten betreft, en niet intellectueel van aard is, maakt ze deel uit van basismentalisatie omdat de relationele wereld wordt opgeroepen, die de emotionele intensiteit vergroot. Als de interventie vervolgens in verband wordt gebracht met ‘jou en mij’ en onderliggende motivaties worden ingebracht, zal het gevaar dat het mentalisatievermogen van de patie¨nt overweldigd raakt, aanzienlijk toenemen. Ook wordt de kans groter dat de patie¨nt in actie komt. De patie¨nt loopt de kamer uit of snijdt zichzelf om zijn geest tot rust te brengen. Deze aaneenschakeling van psychische rampen kan vermeden worden als de therapeut zich langzaam door het aantal interventiestappen beweegt en de grootste diepte pas bereikt als hij de hogere niveaus heeft doorgewerkt. U mag alleen een niveau dieper gaan als u heeft vastgesteld hoe angstig de patie¨nt is, als u bent nagegaan of zijn mentalisatievermo-

143

144

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

gen hem in staat stelt om uw standpunt te beoordelen of als hij zelf een stap verder wil zetten. Als u twijfelt, dient u omzichtig te werk te gaan en mag u tijdens het gesprek alleen meer druk uitoefenen als de therapeutische relatie stevig is. We willen niet suggereren dat therapeuten zich te allen tijde aan deze principes moeten houden. Maar als ze ons uitgestippelde klinische beleid volgen en verstandig handelen bij het toepassen van onze aanbevelingen over de timing van de interventies, dan is het risico kleiner dat ze de patie¨nt schade toebrengen. De kans is dan het grootst dat ze een positieve therapeutische relatie tot stand weten te brengen, waarin mentalisatie tot bloei kan komen. Basisprincipes – een klinische casus Ons wordt geregeld gevraagd hoe we omgaan met de talloze ernstige problemen waarmee borderlinepatie¨nten en hun therapeut te kampen krijgen. Het is onmogelijk om hier in te gaan op elke denkbare situatie en daarom willen we clinici aansporen om de basisprincipes te volgen die we in dit hoofdstuk beschrijven. De moeilijkste problemen voor therapeuten zijn suı¨cidepogingen en zelfbeschadiging. We zullen laten zien hoe de principes bij dit soort gedrag kunnen worden toegepast. suı¨ cidepogingen en zelfbeschadiging Voor de duidelijkheid herhalen we nog eens de principes: interventies moeten eenvoudig en kort zijn, dienen zich op het affect te richten, naar de actuele context te verwijzen en aanvankelijk vooral in te gaan op de bewuste en voorbewuste inhoud. Het interventiebeleid verloopt stapsgewijs van affectidentificatie, interpersoonlijke context naar betekenis en beweegt zich dus vanaf de oppervlakte de diepte in, op voorwaarde dat de emotionele toestand reflectieve mentalisatie toestaat. Ten slotte is het belangrijk om een niet-oordelende houding aan te nemen ten opzichte van suı¨cidepogingen en zelfbeschadiging of ander destructief gedrag. Ga er niet van uit dat het gedrag tegen de behandeling of tegen uzelf is gericht (zie kader 8.5).

Kader 8.5 Functie van zelfbeschadiging – Om de zelfstructuur te handhaven: Onderzoek redenen voor de destabilisatie van de zelfstructuur: ‘Vertel eens wanneer je voor het eerst bang was dat je jezelf iets zou aandoen?’ .

8 Interventieprincipes

Probeer systematisch de verantwoordelijkheid voor het gedrag weer terug te geven aan de patie¨nt, om zo de zelfcontrole te herstellen: ‘Ik kan je niet tegenhouden als je jezelf wilt verwonden of zelfmoord wilt plegen. Ik kan je wel helpen om te begrijpen waarom je zoiets zou willen doen en om andere oplossingen te vinden.’

De therapeut mag niet de verantwoordelijkheid nemen voor het gedrag van de patie¨nt en het is noodzakelijk om al vroeg in de behandeling duidelijk te maken tot waar de verantwoordelijkheid van de therapeut reikt. Bijvoorbeeld:

Therapeut: Ik kan je niet tegenhouden als je jezelf wilt verwonden of zelfmoord wilt plegen. Ik kan je wel helpen om te begrijpen waarom je zoiets zou willen doen en om andere oplossingen te vinden.

Het belangrijkste doel van zelfbeschadiging en ander gedrag is handhaving van de zelfstructuur na een plotseling optredende destabilisatie. Het is geen agressieve daad en ook niet bedoeld als aanval op een ander. De beweegredenen voor zelfbeschadiging en suı¨cidepogingen zijn complex (zie kader 8.6), maar we denken dat dit soort gedrag zich voordoet op momenten waarop grote twijfel bestaat over de mentale integriteit en de persoonlijke integriteit slechts door middel van het lichaam en bloed hersteld kan worden, waarbij het bestaan wordt geschraagd door een teleologische interpretatie van de patie¨nt. Leegheid en eenzaamheid worden gedeeltelijk opgevuld door de handeling.

Kader 8.6 Beweegredenen voor zelfbeschadiging – Evenwicht hervinden: voorspelbare, mentaliseerbare schematische relaties; rigide, begrijpelijke motivaties – ‘Hij kwam niet opdagen omdat hij me pijn wilde doen’; formulaire verklaringen – ‘Hij verdient het om te lijden, . .

145

146

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

want hij is slecht’, ‘Ik kom niet omdat ze niet willen dat ik meedoe’. – Verminderen van pijn. – Bestaan bevestigen: bewijs van lichamelijk bestaan door het zien van bloed; als het mentale bestaan wordt betwijfeld, kan het bestaan worden bevestigd en verstevigd door je lichaam; leegheid wordt gedeeltelijk opgevuld. – Slechts zelden om controle uit te oefenen op een ander of een ander aan te vallen. . .

Interventie Begin met de eerste stap en geef steun en toon empathie. Onderzoek wat er gebeurd is met betrekking tot de zelfbeschadiging, inclusief de interpersoonlijke context.

Therapeut: ‘Je zag geen andere mogelijkheid’; ‘Je zult wel teleurgesteld zijn omdat je zo lang je best hebt gedaan om het niet te doen.’

Bij het bepalen van de interpersoonlijke context (zie kader 8.7 en 8.8) dient u voorzichtig te onderzoeken wie er bij de patie¨nt was of aan wie hij dacht voor het gebeurde. Zoek uit wanneer de gevoelens begonnen die tot de zelfbeschadiging leidden door de patie¨nt mee te nemen naar een moment waarop de patie¨nt zichzelf nog niet dwangmatig wilde beschadigen – terugspoelen en onderzoeken (zie hoofdstuk 9). (Veel patie¨nten koesteren zelfbeschadiging als een manier om met gevoelens om te gaan, maar dat is niet hetzelfde als de dwangmatige drang die steeds groter wordt als de oplossing steeds verder weg lijkt.) De nadruk moet liggen op de gevoelens die deel uitmaken van een algemene geestestoestand en niet op cognitieve toestanden of vroegere gebeurtenissen die het gedrag zouden kunnen oproepen. Het gesprek moet gaan over de wijze waarop de context interacteert met de gevoelens en geestestoestand van de patie¨nt – ‘Wat ging er toen in je hoofd om?’ Let op communicatieproblemen en overgevoeligheden die leiden tot problemen met het omgaan met gevoelens of afwijzing, verwaarlozing, vernedering of omgekeerd, sterke liefdesgevoelens,

8 Interventieprincipes

verlangens en sterke behoeften, die tot een destabilisatie van het zelf en een overweldigende stroom aan affecten leiden.

Kader 8.7 Stappenplan en interventies bij zelfbeschadiging – Empathie en steun. – Omschrijf de interpersoonlijke context: gedetailleerde beschrijving van dagen en uren die leidden tot de zelfbeschadiging, met een nadruk op gevoelens; onderzoek van de episode, van moment tot moment; onderzoek van communicatieproblemen; onderzoek van misverstanden of overgevoeligheid. – Bepaal affect: onderzoek de affectieve veranderingen die zich na de vorige individuele sessie hebben voltrokken en breng deze in verband met gebeurtenissen tijdens de behandeling; bespreek elke handeling zorgvuldig in een aantal contexten, inclusief de individuele en de groepssessies. .

. . .

Bedenk dat borderlinepatie¨nten in de context van een geestelijke instorting gevoelens ervaren op het niveau van psychische equivalentie. Zo wordt ‘slecht voelen’: ‘ik ben slecht’. Uit uw interventies moet blijken dat u dat begrijpt en dat u niet onderschat wat ze doormaken. Aanvankelijk moeten de bewuste oorzaken van de zelfbeschadiging onderzocht worden zonder complexere psychische redenen te bedenken. De verklaring van de patie¨nt dient echter nader onderzocht te worden als deze schematisch en formulair van karakter is, omdat dit non-mentalisatieverschijnselen zijn. Deze zullen een belemmering vormen voor de ontwikkeling van een aangepaste mentale buffer tegen nieuwe gebeurtenissen die tot zelfbeschadiging kunnen leiden. De handelingen van de patie¨nt moeten niet worden geı¨nterpreteerd in termen van zijn persoonlijke geschiedenis, veronderstelde onbewuste beweegredenen of zijn manipulatieve intenties gedurende momenten van grote emotionele prikkeling. Daardoor zal de patie¨nt zich terugtrekken. U zult pas later in staat zijn om aanwijzingen te vinden voor onderliggende onbewuste oorzaken en dan kunt u met betrekking tot de zelfbeschadiging ‘toeslaan als het ijzer koud is’ of ‘aan het afkoelen is’, maar ‘als het heet is’ in relatie tot de overdrachtsinteractie. Dat kan in e´e´n sessie gebeuren, maar meestal vereist het een paar sessies.

147

148

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Kader 8.8 Interventies bij zelfbeschadiging Doen – Onderzoek bewuste beweegredenen: Hoe interpreteer jij wat er is gebeurd? Wie was er aanwezig toen het gebeurde of aan wie dacht je op dat moment? Wat vond je van wat hij of zij zei? – Stel de visie van de patie¨nt aan de kaak. . .

Niet doen – Mentaliseren van de overdracht vlak na een suı¨cidepoging of zelfbeschadiging. – Het gedrag van de patie¨nt interpreteren in termen van zijn persoonlijke geschiedenis, veronderstelde onbewuste beweegredenen of zijn manipulatieve intenties gedurende momenten van grote emotionele prikkeling. Daardoor zal de patie¨nt zich terugtrekken.

klinisch voorbeeld De verlaten snijdster Een patie¨nte vertelde over haar zelfverwonding van de vorige dag. Ze verdoezelde wat er precies was gebeurd en hield vol dat het onbelangrijk was. Therapeut: Kun je me wat meer vertellen over wat er precies gebeurd is? Patie¨nte: Er valt verder niet zoveel te vertellen. Ik heb mezelf gesneden met een kapot kopje. Dat had ik tegen een muur stukgegooid, nadat ik was thuisgekomen. Therapeut: Wanneer voelde je voor het eerst dat er iets niet goed was? (terugspoelen van het gebeurde) Patie¨nte: Dat weet ik eigenlijk niet. Therapeut: Wacht even. Kun je je herinneren wat er bijvoorbeeld gisteren door je heen ging in de groep? (poging om de rol van de therapie te achterhalen) Patie¨nte: Nee. Ik voelde me daarna goed. Ik voelde me ook prima toen ik vroeg in de avond thuiskwam. Ik had zoals gezegd met

8 Interventieprincipes

twee vriendinnen afgesproken. Pas toen ik thuiskwam, begon ik me ellendig te voelen. Therapeut: Dus je merkte dat je je op dat moment slecht voelde. Het klinkt alsof er die avond iets is gebeurd. De therapeut ging door met vragen naar details van de nare gevoelens. Het bleek dat de patie¨nte zich in de steek gelaten voelde (een gevoel dat aan de nare gevoelens van die avond voorafging) door haar twee vriendinnen toen ze samen naar het toilet waren gegaan en haar voor haar gevoel heel lang hadden laten wachten. Patie¨nte: Ik voelde me zo gekwetst (nog een affect dat de geestestoestand van de patie¨nte op dat moment negatief beı¨nvloedde) dat ik mezelf bijna sneed met mijn mes. Ik krabde mezelf met mijn vingernagels om te zorgen dat ik ging bloeden. Toen bedacht ik me dat ik gewoon moest opstaan en weggaan, zodat ze niet zouden weten waar ik gebleven was (wraakmotief lijkt gestimuleerd te zijn door het krabben; de patie¨nte kan alleen wraakgevoelens hebben gehad als ze in staat was tot mentaliseren, want daarvoor zijn een zelf en een ander nodig; daarom deed haar wraakfantasie zich pas voor nadat ze zich gekrabd had). Op het moment dat ik wilde opstaan, kwamen ze terug. Therapeut: En toen? Patie¨nte: Ik zei helemaal niks. Dat had toch geen nut. Ze waren al zo lang weg geweest, dat kon toch niet meer ongedaan worden gemaakt. Therapeut: Dus je voelde je buitengesloten en kwaad en je wist niet wat je daaraan moest doen. Door het krabben voelde je je wat helderder en kreeg je tijdelijk wraakgevoelens, voordat je je later ellendig ging voelen. Ik vermoed dat snijden vervolgens het enige was dat je kon doen om je beter te voelen. (De therapeut concentreert zich op de affectieve verlichting van het snijden en laat doorschemeren dat het een stabiliserend effect had. Het brengt de geest van de patie¨nte terug tot het moment waarop ze de draad kwijtraakte. Snijden en andere handelingen zijn manieren om een mentaliserende geest te herstellen.) Patie¨nte: Het maakt mijn gevoelens altijd helder, zodat ik weer

149

150

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

verder kan. Ik heb daarna een tijdje tv zitten kijken en ging vervolgens naar bed, zonder er nog lang bij stil te staan. Therapeut: Maar je hebt jezelf nog een keer gesneden. Patie¨nte: Vlak nadat ik thuiskwam, voelde ik me weer ellendig en wilde ik het weer doen. Therapeut: Het lijkt erop dat je jezelf hebt gesneden om gevoelens kwijt te raken waar je je geen raad mee wist en om je geest weer helder te maken. Je bedacht dat je wraak kon nemen nadat je jezelf ernstig gekrabd had, maar dat werd verhinderd door je vriendinnen toen ze terugkwamen. Later werd je weer overmand door gevoelens en kon je alleen weer helder van geest worden door je te snijden? Patie¨nte: Ik voelde me er weer goed door. Op de een of andere manier voelde ik daardoor weer waar ik stond en waar zij stonden. Het doet er ook eigenlijk helemaal niet toe. Therapeut: Ik denk dat het er wel degelijk toe doet. Want als je je in de steek gelaten en alleen voelt, raak je de greep kwijt en weet je niet meer wat er gebeurt. Dat doet me denken aan die keer dat ik te laat was voor een sessie en jij jezelf op het toilet gesneden had. Ik denk dat als jij dat soort gevoelens hebt, je gaat denken dat je niks waard bent. Dat blijkt dan uit het feit dat ik te laat was en dat je vriendinnen zo lang wegbleven. Snijden geeft je weer het gevoel iemand te zijn (interpretatieve mentalisatie en een poging om de overdracht te mentaliseren; zie hoofdstuk 9). Patie¨nte: Je weet dat ik op mijn achttiende ben begonnen mezelf te snijden. Het was een soort troost voor me en dat is nog steeds zo. Ik weet dat ik in de war raak en dat ik er nu eigenlijk aan verslaafd ben.

De mentaliserende focus en basisinterventies

Bij MBT heeft de therapeut als doel meer te leren over hoe de patie¨nt denkt en voelt. Daartoe onderzoekt hij voortdurend de geestestoestand van de patie¨nt, terwijl hij duidelijk maakt hoe hij deze interpreteert. De bedoeling is dat de patie¨nt wordt gestimuleerd om zijn eigen geest te gebruiken om zijn eigen mentale toestanden en die van anderen, inclusief die van de therapeut, te begrijpen. De therapeut dient dit gezamenlijke proces tijdens de therapie te ontwikkelen en moet de focus gedurende de hele behandeling op mentalisatie gericht houden. Als de patie¨nt aangeeft te twijfelen aan uw visie, moet u een duidelijke uitleg geven over de manier waarop u uw standpunt gevormd hebt en dient u aan te geven waarover u onzeker bent. Al doende kunt u uw ideee¨n over de innerlijke ervaring van de patie¨nt aanpassen. Dat moet u vervolgens ook laten blijken, als u mentalisatie wilt stimuleren. Als u zoiets zegt als: ‘Nu begrijp ik wat je bedoelt. Dat betekent dat wat ik eerst zei niet klopt. Misschien is het meer zoiets als ...’, kan dat het mentalisatieproces stimuleren. Het wijst ook op respect voor de patie¨nt. Zo laat u zien hoe u denkt, waardoor de patie¨nt mogelijk zal inzien dat het niet vernederend is om standpunten aan te passen naar aanleiding van wat anderen zeggen en dat dat zelfs constructief is en gunstig voor de relatie. Verschillende technieken kunnen mentalisatie stimuleren. Veel daarvan zijn bekend onder therapeuten. Het is daarom heel goed mogelijk dat u tijdens het lezen van dit hoofdstuk het idee krijgt dat u veel van de beschreven technieken al toepast. Wij willen dan ook geen nieuwe technieken beschrijven, maar laten zien dat het goed is om de behandeling een andere richting te geven door een grotere nadruk te leggen op bepaalde aspecten van de behandeling en de toepassing van andere aspecten te beperken. Motivatie Borderlinepatie¨nten verschillen onderling enorm in motivatie om te veranderen en enthousiasme voor de behandeling. Kleine veranderin-

152

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

gen, zoals vakanties, ziekte of verandering van kamer, kunnen ernstige gevolgen hebben voor de behandeling. Als therapeut moet u er voortdurend op verdacht zijn dat de motivatie kan afnemen en dient u bereid te zijn om uw gedrag jegens de patie¨nt aan te passen. Generaliserend gezegd, is het motivatieniveau omgekeerd evenredig met de mate van onrust en emotionele prikkelbaarheid. De patie¨nt zal niet in staat zijn om een mentale toestand van mentalisatie voor de behandeling te handhaven als zijn emotionele geprikkeldheid de verwerking van gevoelens en ervaringen belemmert. Er is al veel geschreven over het handhaven van de motivatie en een groot deel daarvan maakt al jaren deel uit van therapeutische technieken. Zelfs als u niet getraind bent in de specifieke technieken zijn er een paar (mentaliserende) principes waarmee u de motivatie van de patie¨nt kunt stimuleren. Deze worden beschreven in kader 9.1.

Kader 9.1 Handhaven van de motivatie – Bied steun, stel gerust en toon empathie tijdens uw onderzoek van de geest van de patie¨nt. – Laat zien hoe u denkt. – Laat de discrepantie zien tussen de ervaring van het zelf en het ideale zelf – ‘wie je bent, vergeleken met wie je eigenlijk wilt zijn’. – ‘Go with the flow’ en doe dat gedurende enige tijd. – Evalueer de verbeteringen en stel vast welke probleemgebieden er nog zijn. – Benadruk mentalisatievaardigheden en let op goed ontwikkelde mentalisatie-eigenschappen.

geruststelling, steun en empathie Geruststelling, steun en empathie zijn noodzakelijke elementen van alle therapiee¨n; de therapeutische vaardigheden van reflectief luisteren en het adequaat tonen van empathie zijn een fundamenteel aspect van MBT. Dat is niet hetzelfde als instemmen met alles wat de patie¨nt zegt; zoals we zullen zien, maken confronteren en uitlokken ook deel uit van de therapie. Luisteren en empathie tonen zijn synoniem met nietoordelend luisteren, afzien van kritiek en niet raden naar de gevoelens van de patie¨nt. Open vragen vormen een manier om gerust te stellen – ‘Kun je me meer vertellen over het probleem?’ Terwijl de patie¨nt in detail onderzoekt hoe hij zich voelt met betrekking tot een kwestie, kan een eenvoudige hoofdknik al voldoende geruststelling bieden.

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

Positieve vraagstellingen die van hoop getuigen, zullen ook geruststellend werken en laten zien dat u geı¨nteresseerd bent in de problemen. U zult uw inzichten voortdurend moeten controleren – ‘Dus als ik het goed begrijp, zegt u dat..., klopt dat?’

Kader 9.2 Het bieden van steun – Heb respect voor het verhaal en de bewoordingen van de patie¨nt. – Positieve, van hoop getuigende attitude, maar wel doorvragen. – Houding van niet-weten – u kunt het standpunt van de patie¨nt niet weten. – Laat zien dat u meer wilt weten en begrijpen. – Controleer steeds of u het goed begrepen hebt. – Verduidelijk de emotionele impact van het verhaal van de patie¨nt, gebaseerd op dagelijkse psychologische kennis en persoonlijke ervaring. – Handel ten behoeve van de patie¨nt, maar niet namens de patie¨nt – de patie¨nt blijft verantwoordelijk.

Onervaren hulpverleners denken ten onrechte dat als ze over theoretische kennis en inzicht in de eigen levenservaring beschikken, ze ook alle antwoorden hebben en dat het geven van advies de patie¨nt op zichzelf al steun biedt. Maar het toepassen van theoretische kennis zonder rekening te houden met de visie van de patie¨nt, kan tot allerlei onjuiste aannamen leiden en zal de problemen van de patie¨nt ten onrechte veralgemeniseren. Bovendien zal de relatie tussen de therapeut en de patie¨nt onwillekeurig een ander karakter krijgen: de patie¨nt luistert passief naar de oplossingen van de therapeut en de therapeut geeft onbewust allerlei suggesties of gebruikt een overdaad aan probleemoplossende technieken. Het gaat er bij MBT niet om namens de patie¨nt te handelen, maar naast de patie¨nt te gaan staan en hem te helpen met het onderzoeken van gebieden die hem onzeker maken en daaraan vervolgens betekenis te geven. De therapeut dient zich daarbij voor te stellen dat hij samen met de patie¨nt een kaart bekijkt om te beslissen welke kant het op moet gaan. Hoewel ze het eens zijn over de bestemming, kennen ze geen van beiden de route. Er kunnen veel verschillende wegen zijn om de bestemming te bereiken. Empathische uitingen zullen de verstandhouding tussen patie¨nt en therapeut verdiepen. Bij de behandeling van borderlinepatie¨nten kan het echter moeilijker zijn om de onderliggende emotionele toestanden

153

154

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

goed weer te geven dan bij andere patie¨nten. Borderlinepatie¨nten zijn niet goed in staat om hun subjectieve toestand waar te nemen en hebben er geen profijt van als hen verteld wordt hoe ze zich voelen. U moet de patie¨nt niet vertellen wat hij eigenlijk zegt of wat hij ‘eigenlijk voelt’; in kader 9.3 vindt u enkele verboden uitdrukkingen. Het probleem wordt alleen maar groter als de therapeut de patie¨nt maar blijft vertellen wat zijn onderliggende gevoelens zijn of wat hij werkelijk zegt en daarvoor vervolgens de onderliggende redenen geeft. Dat kan tot twee soorten negatieve reacties leiden. Het kan leiden tot een passieve instemming en kritiekloze aanvaarding van de gedachte dat de therapeut dingen over de patie¨nt ‘weet’ die de patie¨nt niet weet. Aan de andere kant kan het leiden tot ongepast geruzie over wie gelijk heeft. Het komt erop neer dat de therapeut niet langer de mentaliserende of ‘niet-wetende’ houding, maar een superieure en dominante attitude aanneemt. De kans is groot dat dat tot enactments tussen patie¨nt en therapeut leidt en dat er problemen ontstaan binnen de therapie die het gevolg zijn van de therapie zelf en die niet specifiek zijn voor de borderlinepatie¨nt.

Kader 9.3 Verboden uitdrukkingen – Wat je eigenlijk voelt is... – Ik denk dat je me eigenlijk wilt vertellen dat... – Het valt me op dat je eigenlijk wilt zeggen... – Ik denk dat je verkeerde verwachtingen koestert. – Wat je bedoelt is...

het onderzoeken van positieve mentalisatie Adequaat toegepaste complimenten cree¨ren een geruststellende sfeer binnen de therapie. De positieve attitude van de therapeut geeft de patie¨nt vaak hoop op positieve veranderingen. De vraag is wanneer men complimenten moet geven. We willen niet beweren dat de therapeut voortdurend positief moet zijn, maar wel dat hij het expliciet aangeeft wanneer een patie¨nt mentalisatie met succes heeft ingezet (zie kader 9.4). Het gaat om het volgende principe: maak verstandig gebruik van complimenten om positief mentaliseren en de gunstige effecten daarvan te benadrukken. De therapeut onderzoekt hoe de patie¨nt een complexe interpersoonlijke situatie heeft geı¨nterpreteerd en bekijkt op welke manier hij

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

daardoor een beter inzicht heeft gekregen in zijn eigen gevoelens en die van anderen.

Patie¨nt: Mijn moeder belde me en vroeg me haar te helpen met inpakken voor haar vakantie. Ik zei dat ik dat niet ging doen. Ze zei dat ik altijd al een egoı¨stische meid was geweest, ondanks alles wat ze voor me had gedaan. Dat vond ik natuurlijk heel naar om te horen. Deze keer verbrak ik de verbinding echter niet, maar vertelde ik haar dat ik haar niet kon helpen inpakken omdat ik naar mijn werk moest. Ik voelde me schuldig door haar, maar ik zei dat het te laat was om nog vrij te vragen. Uiteindelijk lukte het me om te zeggen dat ik haar ook zou missen omdat ze zoveel voor me heeft gedaan. Therapeut: Het klinkt alsof je haar deze keer echt iets hebt kunnen uitleggen. Hoe voelde je je daarna? Later ging de therapeut nader in op wat de patie¨nte dacht over wat haar moeder van het gesprek zou vinden. De patie¨nte en haar moeder waren erin geslaagd om op een opbouwende manier afscheid te nemen, waardoor ze beiden het gesprek met een tevreden gevoel hadden bee¨indigd.

Kader 9.4 Herkennen en onderzoeken van positieve mentalisatie – Omzichtig en verstandig gebruik van complimenten: ‘Het is je werkelijk gelukt om te begrijpen wat er zich tussen jullie afspeelde.’ – Onderzoek wat anderen voelen als mentalisatie zich voordoet: ‘Wat denk je dat ze ervan vonden toen je het ze uitlegde?’ – Onderzoek wat het zelf voelt als een emotionele situatie wordt gementaliseerd: ‘Hoe voelde het toen je daarachter kwam?’ – Let op non-mentaliserende stoplappen, bijvoorbeeld cliche´s. – Wijs op dergelijke stoplappen en onderzoek hoe ze praktische successen in de weg staan.

155

156

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Kader 9.5 Nieuwsgierigheid naar beweegredenen uitlokken – Benadruk de eigen interesse in het ‘waarom’. – Geef eigen inzichten en conclusies een kwalificatie mee – ‘Ik weet het natuurlijk niet zeker, maar...’, ‘Misschien doe je wel...’ of: ‘Ik vermoed dat je...’. – Buig de aandacht van de patie¨nt om in de richting van de directe ervaring en weg van stoplappen. – Laat zien hoe dergelijke informatie het inzicht kan vergroten.

De therapeut moet niet als een ‘cheerleader’ vanaf de zijlijn de patie¨nt aanmoedigen, maar naast de patie¨nt gaan staan en proberen bij hem nieuwsgierigheid naar beweegredenen uit te lokken. Hij moet laten zien dat de emotionele tevredenheid toeneemt en de controle over de gemoedstoestand verbetert als je jezelf en je gedrag probeert te verklaren aan jezelf en anderen (zie kader 9.5). Het prijzen voor het mentalisatievermogen staat tegenover het identificeren van non-mentaliserende stoplappen. Alle cliche´s, laatdunkende opmerkingen, aannamen, rationalisaties enzovoort moeten opgemerkt worden en aan de orde gesteld. De meeste non-mentaliserende stoplappen helpen niet bij het ontwikkelen van relaties en het vergroten van inzicht in situaties of de eigen geest. Daar moet de therapeut de patie¨nt op wijzen. Door het gebruik van deze non-mentaliserende stoplappen kan de patie¨nt problemen ontwijken of voorkomen dat bepaalde verklaringen of inzichten moeten worden herzien of aangepast. De therapeut moet ervoor zorgen dat de patie¨nt inziet dat hij dergelijk vermijdingsgedrag vertoont en proberen de aandacht van de patie¨nt weer op zijn actuele geestestoestand te richten. verduidelijking en het onderzoek naar affecten Het spreekt vanzelf dat verduidelijking in de therapie een rol speelt. Het gaat daarbij om het ‘opruimen’ of het geven van een betekenis en een context aan gedrag dat het gevolg is van het mislukken van mentalisatie (zie kader 9.6).

Kader 9.6 Verduidelijking Het ‘opruimen’ van gedrag dat tot het tekortschieten van mentalisatie heeft geleid. .

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

. . .

Vaststellen van belangrijke ‘feiten’ vanuit het perspectief van de patie¨nt. Maak gedrag expliciet – uitgebreide details van handelingen en gerelateerde gevoelens. Vermijd mentalisatie van het gedrag. Herleid handelingen tot gevoel. Zoek aanwijzingen dat andere geesten niet goed gelezen worden.

Om ‘te kunnen opruimen’ moet worden bepaald welke belangrijke feiten een rol spelen en welke relatie ze hebben met onderliggende gevoelens. Handelingen moeten zo mogelijk altijd worden herleid tot gevoelens, door de gebeurtenissen terug te spoelen en het proces voorafgaand aan een handeling stap voor stap onder de loep te nemen. Daarbij moet de therapeut letten op mislukte mentalisatie van de geest van anderen en van de patie¨nt zelf. Als zo’n moment is geı¨dentificeerd, moet hij het verder onderzoeken en proberen alternatieve interpretaties voor de mislukte mentalisatie te vinden. Open vragen stellen, herformuleren van feiten en de aandacht richten op de details van de gebeurtenissen zijn de gebruikelijke verduidelijkingstechnieken.

Een 22-jarige patie¨nt vertelde dat hij was opgehouden met een cursus aan de universiteit. Hij had de voorgaande weken al een paar colleges gemist omdat hij liever thuis bleef om hasj te roken. De eerste keer dat hij weer bij zijn docent kwam, vroeg deze waar hij al die tijd was geweest. Omdat hij zich beledigd voelde, had hij tegen de docent gezegd dat hij zich met zijn eigen zaken moest bemoeien en was hij weggegaan. Hij was daarna niet teruggegaan. De therapeut vroeg de patie¨nt om terug te keren naar het moment waarop hij was gestopt met het volgen van de colleges om te bekijken welke gebeurtenissen daartoe hadden geleid. Nadat hij de voorafgaande gebeurtenissen tot de terugkeer van de patie¨nt naar de universiteit nauwgezet had onderzocht, richtte de therapeut zijn aandacht op het mislukken van de mentalisatie op het moment dat de patie¨nt tegen zijn docent had geschreeuwd en was weggelopen. Uit de transcriptie van de opnamen blijkt dat de therapeut telkens opmerkingen

157

158

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

maakte in de trant van ‘Vertel me eens wat er precies gebeurde’, ‘Niet zo snel. Even afremmen graag. Kun je me vertellen wat er op dat moment door je heen ging?’, ‘Even voor de duidelijkheid: je had dus het gevoel dat je docent kritiek op je had en de spot met je dreef omdat je er almaar niet was?’, ‘Als je terugkijkt, denk je dan dat hij het ook anders bedoeld kan hebben?’, ‘Is het vaker voorgekomen dat je het gevoel had dat hij je niet mocht?’ Dit zijn allemaal pogingen om duidelijk te krijgen welke gebeurtenissen tot het mislukken van de mentalisatie hebben geleid, terwijl meteen een verband gelegd wordt met wat er op dat moment in de patie¨nt omging. Het bleek dat hij vond dat zijn docent al te kritisch was, terwijl er een alternatief was: zijn docent maakte zich bezorgd over hem en liet blijken dat hij hem gemist had. In een poging om een verband te leggen tussen de interpretatie van de beweegredenen die aan de vraag van de docent ten grondslag lagen en zijn eigen gedrag, vroeg de therapeut wat de docent gezegd en gedacht zou moeten hebben om ervoor te zorgen dat de patie¨nt er anders over zou denken en niet zo overijld gehandeld zou hebben.

Om affecten te onderzoeken, moet de therapeut de gevoelens van de patie¨nt nauwgezet en met empathie onderzoeken (zie kader 9.7). Hij mag zich daarbij niet laten afleiden door opkomende gevoelens.

Kader 9.7 Onderzoek affecten De therapeut probeert tijdens non-mentaliserende interacties gevoelens op te wekken. De therapeut herkent gemengde gevoelens – zoek naar andere gevoelens dan aanvankelijk getoond werden, in het bijzonder als de eerste emotie bij anderen geen sympathie zal opwekken of tot afwijzing zal leiden (bijvoorbeeld frustratie of woede). Bedenk hoe het moet aanvoelen om zich in zo’n situatie te bevinden. Probeer van de betrokkene te leren wat er moet gebeuren om hem in staat te stellen andere gevoelens te ervaren. Wat wil je dat anderen over jou denken, zodat je zelf andere gevoelens krijgt? .

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

Veel patie¨nten zullen tijdens de sessie hun gevoelens laten blijken of vertellen wat ze onder bepaalde omstandigheden hebben gevoeld. Dat wordt bij MBT aangemoedigd, omdat de aandacht expliciet gericht is op de affectieve toestand van de patie¨nt. Maar de therapeut dient te bedenken dat de aandacht voor affect zich tijdens een MBT-sessie vooral richt op het belangrijkste gevoel van dat moment – het hier en nu en niet zozeer het toen en dan (zie hoofdstuk 8). Het is belangrijk om gevoelens op te wekken gedurende non-mentaliserende interacties. Sterke affecten verstoren de mentalisatie. Naarmate de verwarring over gevoelens bij de patie¨nt toeneemt, zal zijn mentale onrust groter worden, waardoor zijn mentalisatievermogens al snel verstoord worden. Dat veroorzaakt vervolgens lichamelijke onrust, handelingen, paniek en defensieve manoeuvres. Het identificeren van gevoelens en deze in een context plaatsen, helpt de verwarring bij de patie¨nt te verminderen en verkleint de kans dat de gevoelens alleen maar onder controle kunnen worden gebracht door zelfbeschadiging of ander gedrag. Veel patie¨nten vertonen emoties die bij anderen eerder antipathie dan sympathie oproepen. Aan dergelijk gedrag moet tijdens de therapie aandacht worden besteed als het waarschijnlijk is dat achter de getoonde emoties gevoelens schuilgaan die wel een positieve reactie van een ander kunnen oproepen. Een veelvoorkomend voorbeeld van dit proces is het uiten van woede en vijandigheid om meer problematische gevoelens te verbergen, zoals intimiteit. In zo’n geval moet de therapeut zorgvuldig gebruikmaken van tegenoverdrachtsgevoelens, die de eerste indicaties kunnen zijn voor de onderliggende geestestoestand van de patie¨nt. Stop en sta stil – daag uit of laat struikelen De therapeut heeft e´e´n hoofddoel als hij ‘stop en sta stil’ gebruikt (zie kader 9.8): herstellen van een vastlopend mentalisatieproces, bij hemzelf of bij de patie¨nt. Dat is op zichzelf niet moeilijk, maar beı¨nvloedt de acties van de therapeut op het moment dat de mentalisatie sterk verandert. De therapeut onderbreekt het gesprek en dringt erop aan dat de patie¨nt zijn aandacht richt op het moment waarop het spaak liep, met de bedoeling het mentalisatieproces te herstellen. Als het mentalisatieproces bij hemzelf spaak loopt, bijvoorbeeld in een groepsproces, wordt de techniek gebruikt om het proces bij hemzelf weer op gang te krijgen. Stop en sta stil stelt de therapeut in staat om een adempauze te nemen en om stil te staan bij en nader te onderzoeken wat er precies gebeurde. Een stop en sta stil-manoeuvre is gewoonlijk gekoppeld aan een uit-

159

160

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

daging en is het meest effectief als ze de patie¨nt verrast en niet wordt aangekondigd, als ze een alternatieve interpretatie presenteert en als ze de mentale processen van de patie¨nt laat ‘struikelen’, waardoor ze plotseling tot stilstand komen. De therapeut brengt alles tot stilstand en probeert de patie¨nt te laten nadenken over een aspect van de sessie dat ondoorzichtig of gecompliceerd is geworden of dat erop wijst dat de patie¨nt zijn beslissingen baseert op allerlei vooronderstellingen. Een vraag om uitleg moet altijd gepaard gaan met een onderzoek van de onderliggende gevoelens van de patie¨nt. Het is geen cognitieve analyse van de logica van het gesprek. Het gaat om het moment waarop de therapeut niet verder kan zonder de visie van de patie¨nt nader te onderzoeken, de visie die de patie¨nt gebruikt als verklaring van zijn ervaring en rechtvaardiging van zijn standpunt, maar die uiteindelijk tot een handeling leidt en niet tot een gesprek.

Kader 9.8 Stop en sta stil – Houd stand en weiger u te laten afleiden van uw onderzoek. – Wees vastberaden. – Zet misleiding om in openheid en eerlijkheid. – Identificeer het affect dat met de handeling gepaard gaat. – Zorg ervoor dat de uitdaging gaat over aspecten van het ‘hier en nu’.

De klagende patie¨nt Een patie¨nt klaagde voortdurend dat niemand zijn problemen begreep. Hij had een aantal brieven geschreven om zijn beklag te doen over de slechte behandeling van GGZ-hulpverleners die niet leken te geloven dat hij als kind was verwaarloosd en dus zijn probleem niet serieus namen. Omdat hij tot op zekere hoogte normaal functioneerde en betaald werk verrichtte, hadden ze hem gezegd dat er niets mis met hem was en dat hij geen hulp meer nodig had. Hij liet ook voortdurend merken dat hij vond dat de therapeute hem niet begreep en dat haar behandeling waardeloos was. Therapeute: Heb je er moeite mee om hier nog naartoe te komen als ik je niet begrijp? Zeker als dat voor jou betekent dat ik je

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

problemen niet serieus neem. (een mentalisatie-interventie die het thema in verband brengt met de therapeut-patie¨ntrelatie en de resulterende angst) Patie¨nt (op uitdagende toon): Je kunt me ook helemaal niet begrijpen omdat je niet hebt meegemaakt wat ik heb meegemaakt. Ben jij als kind dan verwaarloosd? Ik denk dat ik naar zo’n lotgenotengroep moet gaan, waar iedereen hetzelfde heeft meegemaakt. Die weten waarschijnlijk wel hoe ik me voel. Therapeute: Hoe weet je dat? (op uitdagende toon) Patie¨nt: Hoe weet ik wat? Therapeute: Dat ik als kind nooit ben verwaarloosd? Patie¨nt: Nou, dat is gewoon niet zo. Therapeute: Maar waarom zeg je dat? Stilte Therapeute: Je vindt het belangrijk dat al die hulpverleners er niet zomaar van uit mochten gaan dat je je goed voelde en geen hulp nodig had. Maar als het erom gaat dat jij allerlei dingen over mij aanneemt en je je gedrag naar mij daardoor laat bepalen, dan mag dat wel. Kennelijk kun je mij simpelweg afschrijven omdat ik ook zo iemand ben die jou niet begrijpt omdat je aanneemt dat ik als kind nooit met verwaarlozing te maken heb gehad. Patie¨nt: Dat is wat anders. Therapeute: Waarom is dat iets anders? Patie¨nt: Dat is gewoon zo. Therapeute: Werkelijk? Hoe kun je bij de ziekenhuisdirectie een formele klacht indienen omdat andere mensen allerlei vooronderstellingen hanteren over jouw problemen en hun gedrag daarop baseren, terwijl je bij mij precies hetzelfde doet?

Misschien krijgt de lezer het gevoel dat de therapeute wat al te hard van stapel liep. De therapeute had echter het gevoel dat dit de kern was van de problemen van de patie¨nt. Zodra deze merkte dat zijn onderliggende gevoelens problematisch werden, behandelde hij de ander neerbuigend, zonder daar voldoende over na te denken en verloor hij tijdelijk zijn mentalisatievermogen. Als gevolg daarvan hield hij op met de therapie, zonder dat er verder op zijn gevoelens was ingegaan en verweet hij therapeuten dat ze hem niet begrepen. Het therapeutisch gesprek ging verder op deze kwestie in. De stop en sta stil-

161

162

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

methode zorgde ervoor dat de patie¨nt weer over zichzelf ging nadenken, zodat hij zich de voor het merendeel voorbewuste aanname over de therapeute bewust werd en erover gesproken kon worden. Zo werd duidelijk dat de vooronderstellingen die de patie¨nt hanteerde, ertoe zouden leiden dat hij weer zou ophouden met de therapie, in herhaling zou vallen en mogelijk weer een klacht zou indienen. De therapeute ging vervolgens verder in op de angst van de patie¨nt dat hij nooit begrepen zou worden en op het gevoel dat de therapeute hem nooit zou begrijpen en hem nimmer zou zien als een individu met zijn eigen behoeften en verlangens, die steun, emotionele zorg en hulp nodig had. De stop en sta stil-techniek is alleen op de langere termijn effectief, als ze verstandig wordt toegepast. Te vaak toepassen verstoort het verloop van het therapeutisch gesprek. Op den duur gaat al te vaak uitdagen averechts werken. Therapeuten moeten zorgvuldig beoordelen of er sprake is van onjuiste aannamen of vooronderstellingen, of dat er sprake is van pseudomentalisatie, wat het therapeutisch proces ernstig kan verstoren. De patie¨nt mag ook niet op een onplezierige manier worden uitgedaagd, maar de therapeut moet wel volharden en zich niet laten afleiden – ‘Ee´n moment graag, ik denk dat we even moeten kijken wat er precies aan de hand is.’ De therapeut moet vastberaden doorgaan met het onderzoek van het probleem – ‘Ik begrijp wel dat je hier liever niet over wilt praten, maar ik denk niet dat dat goed is, omdat...’ Stop en sta stil kan ook nodig zijn om bedreigingen van de therapeutische integriteit te verminderen, bijvoorbeeld als antisociale aspecten van het gedrag van een patie¨nt de overhand krijgen en allerlei gevaarlijke of illegale handelingen worden gerechtvaardigd of als de therapeut steeds meer gaat twijfelen aan het waarheidsgehalte van het verhaal van de patie¨nt.

De goed geklede patie¨nt Een 26-jarige patie¨nt die in zijn proeftijd zat na een veroordeling voor fraude verscheen op de afspraak en was volledig anders gekleed dan ervoor. In plaats van zijn enigszins onverzorgde kledij droeg hij nu designer jeans en chique schoenen. Patie¨nt: Wat vind je van mijn nieuwe outfit? Therapeute: Je ziet er heel anders uit. Vanwaar die verandering? Patie¨nt: Ik wilde alleen maar eens iets nieuws kopen en er goed

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

uitzien. Mijn grootmoeder heeft me wat geld gegeven (spreekt haastig). Therapeute: Dat is aardig van haar. En jij besloot dat je dat geld aan kleren moest uitgeven. Je ziet er inderdaad goed uit, maar kun je aangeven hoe het komt dat je jezelf ineens anders ziet en waarom je jezelf aan mij en anderen vertoont in schone en modieuze kleren? Patie¨nt: Ik denk dat de meesten mij zien als iemand die slecht is. Ik ben meer waard. De sessie ging zo door, maar geleidelijk werd de therapeute steeds meer beziggehouden door twee gedachten. Ten eerste kreeg ze het gevoel dat de patie¨nt de kleren gestolen had en dat zijn uitspraken over de herkomst van het geld niet juist waren. Ten tweede vermoedde ze dat de patie¨nt zich voor haar in het nieuw had gestoken. Uiteindelijk probeerde ze deze gedachten zo zorgvuldig mogelijk te verwoorden. Therapeute: Je zei dus dat de meeste mensen denken dat je een slecht mens bent. Ik vraag me af of het zo is dat je bang bent dat ze denken dat je weer fraude hebt gepleegd omdat mensen weten dat je voor fraude in de gevangenis hebt gezeten. Een beetje zoals ik denk dat je je nieuwe kleren op een andere wijze hebt gekregen en niet van je grootmoeder. Patie¨nt: Denk je dat? Therapeute: Het leek me dat zo zou kunnen zijn, zeker als je er voor deze afspraak graag goed wilde uitzien. Patie¨nt: Dus je vertrouwt me niet? Je denkt zeker dat ik ze gestolen heb? Therapeute: Ik weet niet hoe je eraan gekomen bent, maar je hebt tot nu toe in elk geval heel weinig over je grootmoeder verteld, dus die kwam voor mij uit de lucht vallen. Vertel eens wat meer over haar en waarom ze jou dat geld heeft gegeven. Patie¨nt: Je gelooft me toch niet. Therapeute: Ik denk dat we niet kunnen ontkennen dat je fraude hebt gepleegd met creditcards en dat je daar voor gezeten hebt. Als je dus ineens met dure kleren aan verschijnt, zullen mensen wantrouwig worden. Daar zul je in elk geval de komende tijd mee moeten leren leven. Maar laten we eerst eens bekijken wat je

163

164

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

verwachtte dat ik zou denken, zeker omdat je je grootmoeder nog nooit genoemd had. Voor mij is ze een fictief persoon.

In deze casus probeert de therapeute eerlijk te zijn over haar geestestoestand en tegelijk na te denken over hoe deze haar reacties in de therapie beı¨nvloedt. Ze is heel eerlijk geweest en heeft haar eigen vermoedens verwoord. En ze is gestopt en heeft stilgestaan om de patie¨nt de gelegenheid te geven om te onderzoeken wat er zich in zijn geest afspeelt en wat hij denkt dat zich in de geest van de ander afspeelt. Het bleek dat zijn grootmoeder hem vanuit haar woonplaats in Noord-Engeland een bezoekje had gebracht en hem wat geld had gegeven, dat hij aan zijn kleding had besteed. Het belangrijkste aspect was dus niet de oneerlijkheid van de patie¨nt, maar zijn gehechtheid aan de therapeute en zijn wens om zich aantrekkelijk voor haar te maken. Het komt voor dat een patie¨nt opvallend oneerlijk is en zijn leugens probeert te verbloemen. Dan komt ook de therapie in gevaar. Het is in zo’n geval belangrijk om openlijke leugens om te zetten in een duidelijk verwoorde waarheid. Als dat niet gebeurt, is het onmogelijk om verder te gaan met de therapie. Misleiding is een interessant verschijnsel in het kader van mentalisatie. Om goed te kunnen misleiden, moet de betrokkene in staat zijn om de geest van een ander te begrijpen en zich kunnen voorstellen wat de ander onder welke omstandigheden zal geloven. Wat dat betreft heeft de antisociale patie¨nt misschien juist wel een bijzonder goed ontwikkeld mentalisatievermogen. Wij hebben echter gemerkt dat dit vermogen eigenlijk heel beperkt is en slechts zelden generaliseerbaar naar complexe interpersoonlijke situaties. Antisociale patie¨nten kunnen heel specifieke geestestoestanden mentaliseren. Zo zal de leugenachtige patie¨nt bijvoorbeeld gemakkelijk de subjectieve toestand van een afhankelijke borderlinepatie¨nte oppikken. Omdat hij haar onderliggende gevoelens begrijpt, kan hij haar uitbuiten, waarbij hij haar misplaatste vertrouwen en affectie wint. Er ontstaat een ongelijkwaardige relatie die uiteenvalt zodra de borderlinepatie¨nte uiting geeft aan complexere gedachten en gevoelens. Die begrijpt de antisociale patie¨nt niet. Deze kan niet anders dan met geweld en dwang reageren om de ander terug te dwingen in een positie in de relatie die hij begrijpt. Dergelijke relaties zijn gevaarlijk voor de afhankelijke borderlinepatie¨nt en verstoren de therapie als het gaat om twee borderlinepatie¨nten die elkaar tijdens de groepstherapie hebben leren

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

kennen. Een nog grotere bedreiging voor de behandeling is de psychotische patie¨nt die tevens charmant is en de geest van anderen kan lezen en deze vermogens misbruikt door zijn misleidende of zelfs sad*stische gedrag. Net als andere behandelvormen hebben we geen antwoord op dit probleem. Elders hebben we de geestestoestand die tot geweld leidt besproken (Fonagy, 2004). grensoverschrijdend gedrag Een intieme relatie tussen twee of meer patie¨nten veroorzaakt ernstige problemen voor therapeuten en andere patie¨nten. Er bestaat geen eenduidig juiste reactie voor elke denkbare situatie, maar het is wel een stop en sta stil-situatie. Dergelijke gebeurtenissen moeten tijdens de therapie openlijk worden besproken, anders blijven ze geheim en verstoren ze de dynamiek van de groepstherapie nog meer. Als er in het verborgene een relatie ontstaat tussen twee groepsleden, is dat net een vreemd lichaam, dat gevaarlijk besmettelijk is als er te lang niets tegen gedaan wordt. Als de twee groepsleden ervoor uitkomen, kunnen de groepsleden daarop reageren en bekijken welk effect het op hen en de groep heeft. Als blijkt dat twee groepsleden een relatie hebben, vragen we meteen om daar openlijk over te vertellen en te beschrijven welk effect de relatie op hun betrokkenheid bij de therapie en op de andere groepsleden heeft. Met betrekking tot mentalisatie bestaat het probleem eruit dat het vormen van een relatie het mentalisatievermogen van de hele groep verstoort en chronische pseudomentalisatie kan bevorderen – ‘Ik denk dat het heel leuk is dat ze elkaar hebben gevonden, dus waarom moeten we ons daar zorgen over maken?’ Zelfs teleologisch denken is mogelijk – ‘Heel leuk voor ze; zo houden zij in elk geval iets leuks aan de groep over!’ Onder dergelijke omstandigheden moet de therapeut andere groepsleden mobiliseren en de groep dwingen om een mentaliserend gesprek aan te gaan. Zodra alle aspecten zijn onderzocht en het duidelijk wordt dat de relatie niet wordt verbroken, moet er in verband met de impasse een ‘stop en sta stil-actie’ ingelast worden (zie kader 9.9). De grenzen van de therapie worden nog eens aangegeven en duidelijk wordt gemaakt welke positie de patie¨nten innemen – ‘Jullie hebben het gevoel dat deze relatie goed voor jullie is en ik begrijp dat jullie je er gelukkiger door voelen. Voor ons is het belangrijk dat jullie relatie geen belemmering gaat vormen voor jullie behandeling en die van de andere groepsleden, die geen deel uitmaken van jullie speciale relatie. Ik besef dat jullie zelf vinden dat dat geen consequenties zal hebben voor jullie uiteindelijke keuze, maar uit ervaring weten we dat iedereen

165

166

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

eronder kan lijden. We moeten dus overwegen om jullie behandeling te stoppen. Jullie kunnen terugkeren als jullie relatie bee¨indigd is of je over zes maanden opnieuw aanmelden voor twee verschillende groepen.’

Kader 9.9 Stop en sta stil – omgaan met een impasse – Maak duidelijk waar de grenzen liggen (vertel nog eens wat er bij aanvang van de therapie is afgesproken) en geef aan hoe de patie¨nt zich ten opzichte van die grenzen verhoudt – ‘Ik denk dat je blijft komen omdat je me daardoor dwingt te zien hoe slecht het met je gaat, maar dat wil ik niet. We moeten een oplossing vinden.’ – Als alle mogelijkheden zijn uitgeput, vertel dan dat er sprake is van een impasse – ‘Voor zover ik het kan overzien, blijven we nu alsmaar in rondjes draaien. Als ik iets zeg, verwerp je dat onmiddellijk. Ik ben ook best bereid om toe te geven dat ik soms iets zeg wat niet klopt. Maar dat is zeker niet altijd het geval.’ – Mobiliseer groepsleden om impasses te herkennen en ga over tot een gesprek over mentalisatie. – Maak uw eigen positie duidelijk – ‘Als we hier niet uitkomen, moet ik misschien concluderen dat de behandeling gefaald heeft en dat we moeten stoppen.’ – Let op tegenoverdracht om er zeker van te zijn dat de therapeut zich niet gaat afreageren (acting out).

Basismentalisatie Er zijn enkele basismentalisatietechnieken die we hebben ondergebracht in de categoriee¨n ‘stop, luister en kijk’ en ‘stop, spoel terug, onderzoek’. Deze soundbites of geheugensteuntjes verwijzen naar de handelingen van de therapeut die tijdens een sessie probeert het mentalisatieproces te herstellen. De geest van de patie¨nt en de therapeut moeten stoppen en/of terugspoelen om het proces dat zich voltrekt beter te kunnen begrijpen. De techniek kan ook worden toegepast op de inhoud van het gesprek en de therapeut kan de patie¨nt vragen ‘te stoppen, terug te draaien’ en dat wat hij zei te onderzoeken, vooral als hij zich in details verliest en onderliggende affecten vermijdt te beschrijven. Het doel van beide strategiee¨n is om het spaak gelopen mentalisatieproces te herstellen. Een ander, meer algemeen doel is het bevorderen van mentalisatie ten behoeve van het doel van de therapie:

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

het stimuleren van de vorming van een robuust en flexibel mentalisatievermogen, dat niet onmiddellijk instort bij emotionele stress. Tijdens een sessie is het soms noodzakelijk om even stil te staan bij wat er op dat moment gebeurt of om terug te kijken en het proces langs te lopen. stop, luister en kijk Tijdens een individuele of groepssessie moet een therapeut voortdurend bedacht zijn op non-mentalisatieprocessen en -interacties. Tekenen van slechte mentalisatie, zoals het uitblijven van een reactie op geuite gevoelens van anderen, een minachtende houding, cliche´matige verklaringen of een haperend gesprek suggereren dat de therapeut moet stoppen, luisteren en kijken.

Kader 9.10 Stop, luister en kijk Vindt plaats gedurende een non-mentaliserende interactie in een individuele of groepssessie: – Stop en onderzoek. – Laat de interactie langzaam verlopen – controleer de interactie. – Richt de aandacht op wie wat voelt. – Laat zien hoe elk aspect vanuit verschillende perspectieven wordt begrepen. – Stel stoplappen aan de kaak. – Laat zien hoe boodschappen aanvoelen en hoe ze worden geı¨nterpreteerd, welke reacties erop komen.

Kader 9.11 Stop, luister en kijk – vragen – Hoe denk je dat het voor X voelt? – Kun je uitleggen waarom hij dat deed? – Kun je andere manieren bedenken die haar zouden kunnen helpen begrijpen wat jij voelt? – Hoe verklaar je haar verdriet/verwarring? – Als iemand anders zich in die positie bevond, wat zou je hem dan vertellen dat hij moet doen? – Mobiliseer groepsleden: ’Het is duidelijk dat Gemma kwaad is. Kan iemand haar daarmee helpen? Ik vraag me namelijk af

167

168

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

of er achter die kwaadheid niet het gevoel schuilgaat dat ze genegeerd wordt’.

Daartoe onderbreekt hij de individuele of groepssessie om in detail te onderzoeken wat er gebeurt door te kijken wie wat voelt met betrekking tot wie, en wat elk groepslid begrijpt van wat er gebeurt. Aan de ene kant moet de therapeut dit onderzoek naar de actuele toestand van de individuele of groepssessie actief begeleiden (zie de lijst van vragen in kader 9.11), maar aan de andere kant moet hij ook zorgvuldig luisteren naar de reacties om zo een beeld te krijgen van de complexe interacties en het affectieve proces dat het mentalisatieproces van elk van de aanwezigen verstoort. Zodra de groep het probleem dat zich voordeed op het moment waarop is gestopt, heeft opgelost, kan ze verdergaan. Als het mentalisatieproces ernstig verstoord is geraakt, vindt er een ‘stop, spoel terug, onderzoek’ plaats. stop, spoel terug, onderzoek Het verschil met de vorige strategie is dat de therapeut de individuele of groepssessie moet stoppen en erop moet aandringen dat wordt nagegaan op welk moment er nog een constructieve interactie plaatsvond. De therapeut moet de controle over de groep overnemen, terugspoelen en vervolgens stap voor stap onderzoeken wat er heeft plaatsgevonden. Daartoe moet hij als het ware terugkeren op de schreden van de groep en halt houden op het punt waarop de patie¨nten nog in staat waren constructief over zichzelf en anderen na te denken, ook al was dat met enige moeite. Stop, spoel terug, onderzoek moet worden toegepast zodra de therapeut denkt dat de individuele of groepssessie onbeheersbaar is geworden of het gevaar loopt vast te lopen. Bijvoorbeeld als patie¨nten weglopen of zich agressief gedragen.

De suı¨cidale patie¨nt Een patie¨nte vertelde tijdens een groepssessie dat ze suı¨cidale neigingen had en beschreef haar plan om een overdosis te nemen. De groepsleden, met hulp van de therapeut, deden hun best om te begrijpen wat had geleid tot haar negatieve en zelfdestructieve geestestoestand en waarom ze het gevoel had dat het niemand kon schelen of ze nu dood was of leefde en dat er in

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

haar leven niemand was die om haar gaf. Pogingen van groepsleden om haar te helpen, wees ze af en het werd duidelijk dat de frustraties van de groepsleden toenamen. Voordat de therapeut kon ingrijpen en de onderliggende frustratie kon onderzoeken, voltrok zich het volgende: Patie¨nt tegen de suı¨cidale patie¨nte: Ik heb er genoeg van. Wat we ook zeggen, het is toch niet goed. Waarom doe je het niet gewoon, dan zijn we er allemaal vanaf. Plotselinge, algehele stilte Therapeut: Dat is niet mis wat je daar zegt (stop) en ik vermoed dat, ook al meen je het op dit moment, we er later spijt van zullen krijgen. We kunnen dus maar beter even bekijken (terugspoelen) hoe het kan dat een van ons het niet meer kan schelen of een ander leeft of sterft (onderzoeken). Patie¨nt: Dus het is allemaal mijn fout als ze nu een overdosis neemt. Therapeut: Nee (stilstaan). We gaan kijken wat er is gebeurd dat ertoe heeft geleid dat jij zo gefrustreerd raakte dat het je niet meer kan schelen of ze een overdosis neemt of niet (stop). Eigenlijk vind ik het niets voor jou om zoiets te zeggen en daarom kunnen we misschien maar beter kijken op welk moment de frustraties bij jou zo groot werden (terugspoelen). Wanneer voelde je dat voor het eerst? (onderzoek)

Kader 9.12 Stop, spoel terug, onderzoek – Laten we teruggaan en kijken wat er daarnet gebeurde. – Je leek eerst te begrijpen wat er gaande was, maar toen... – Laten we eens proberen na te gaan wat er precies is gebeurd. – Wacht even, voordat we verdergaan moeten we even terugkijken om te zien of we begrijpen wat er aan de hand is.

Bij het toepassen van een ‘stop’ kan de therapeut eerst proberen te peilen waarom de patie¨nt zich zo gedroeg, om deze aan te zetten tot zelfreflectie. Dergelijke openingsfrasen hebben we ‘etikettering met

169

170

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

kwalificaties’ genoemd en ze vormen een brug over de kloof tussen basismentalisatie en interpretatief mentaliseren. Etikettering met kwalificaties (ik vraag me af of...-beweringen) Etiketteringen met kwalificaties of ‘ik vraag me af of...’-beweringen kunnen wollig klinken en irritaties oproepen omdat ze lijken te getuigen van onzekerheid (‘Hoe weet ik dat nou, jij bent toch de therapeut!’). Als ze echter juist worden toegepast, kunnen ze de voortgang van het gesprek bevorderen. De mentaliserende houding van nietweten impliceert dat de therapeut zich vaak meer zal ‘afvragen’ dan dat hij iets ‘weet’. Het is echter belangrijk dat a´ls hij iets ‘weet’, hij het zich niet ‘afvraagt’. Wij hebben gemerkt dat als een therapeut zich te vaak ‘iets afvraagt’, hij het gevaar loopt dat hij zijn patie¨nt niet voldoende op de hoogte houdt van zijn ideee¨n en zo een bedrieglijke interactie cree¨ert. De patie¨nt interpreteert de onderliggende subjectieve geestestoestand van de therapeut, zelfs als deze niet expliciet meegedeeld wordt, en reageert er onbewust op, waarmee hij een ‘denkbeeldige’ interactie construeert waarin patie¨nt en therapeut beiden onzeker zijn, terwijl ze er beiden zeker van zijn. ‘Ik vraag me af of...’-beweringen moeten ervoor zorgen dat de patie¨nt ontdekt wat hij voelt (hij moet niet verteld worden wat hij voelt, zie hoofdstuk 7). Het manifeste gevoel kan zonder kwalificatie gee¨tiketteerd worden, maar het is de taak van de therapeut om de resulterende ervaring gerelateerd aan dat gevoel te identificeren. Dat is de reden waarom etikettering met kwalificatie belangrijk is. In kader 9.13 vindt u voorbeelden van opmerkingen die therapeuten kunnen gebruiken.

Kader 9.13 Etikettering met kwalificaties (ik vraag me af of...beweringen) – Onderzoek het manifeste gevoel, maar identificeer de resulterende ervaring – ‘Het is duidelijk dat je hen niet zo veel waard vindt, maar toch vraag ik me af of je je niet een beetje afgewezen voelt.’ – ‘Ik vraag me af of er bepaalde negatieve gevoelens zijn die maken dat je het moeilijk vindt om jezelf aan regels te houden. Laten we eens kijken waarom die regels zijn opgesteld.’ – ‘Ik vraag me af of je eraan twijfelt of het wel goed is je gevoelens aan anderen te tonen.’

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

overdrachtsindicatoren Overdrachtsindicatoren hebben betrekking op directe verbanden tussen de inhoud en het proces van de sessie met de patie¨nt-therapeutrelatie, een beweging naar binnen, en aan de andere kant met het leven van de patie¨nt buiten de therapie, een beweging naar buiten. Ze hebben echter niet de diepte en complexiteit van het mentaliseren van de overdracht. Ze vormen een belangrijk en noodzakelijk aspect van interpretatieve mentalisatie en wijzen in de richting van het mentaliseren van de overdracht. Het doel van indicatoren is om de therapie te sturen in de richting van het hier en nu van interpersoonlijke interacties. Die hebben altijd betrekking op het heden, verbinden het verleden niet met het heden en leiden de therapie niet van het heden naar het verleden. Ze leggen daarentegen een verband tussen het heden buiten de behandeling met de actualiteit van de therapie of, omgekeerd, sturen de actuele emotie tijdens de sessie in de richting van het leven buiten de therapie. Afhankelijk van de intensiteit van de emotie kunnen overdrachtsindicatoren die zich van buiten naar binnen bewegen, worden gekoppeld aan de behandelinstelling (‘... zoals je je voelt ten opzichte van deze afdeling’), de behandeling zelf (‘... net zoals je denkt over het behandelprogramma’), de therapie (‘... ik denk dat mentalisatie net zo pijnlijk kan zijn’), de sessie (‘... net zoals het vandaag gaat’) en soms de therapeut zelf (‘misschien denk je wel hetzelfde over mij’). Als richtlijn nemen we aan dat een dergelijke reeks verband leggende uitspraken een toenemende interpersoonlijke emotionele intensiteit representeren (beginnend bij het gebouw van de instelling, met tussenstappen tot de therapeut zelf ). De therapeut moet telkens beslissen van welk intensiteitsniveau hij gebruikmaakt. Dat heeft te maken met hoezeer hij de spanning en de emotie van de sessie wil verhogen. Hoe ‘heter’ de sessie, des te verstandiger het is om gedurende enige tijd een verband te leggen met een lager intensiteitsniveau, om zo te toetsen welke intensiteit de patie¨nt aankan, voor naar hogere niveaus wordt overgegaan. Zodra er directe verbanden gelegd worden met de therapeut, bevindt u zich op het gebied van de interpretatieve mentalisatie. In kader 9.14 vindt u een samenvatting van de eigenschappen van overdrachtsindicatoren.

171

172

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Kader 9.14 Overdrachtsindicatoren – altijd met betrekking tot het heden – Leg een verband tussen uitspraken en generalisaties – ‘Dat lijkt op wat we eerder zagen en misschien is het zo dat...’, ‘Als er iets dergelijks gebeurt, ga je je vaak wanhopig voelen en denken dat ze je niet aardig vinden.’ – Wijs patronen aan – ‘Het lijkt erop dat zodra je je gekwetst voelt, je om je heen gaat schoppen, waardoor je in de problemen komt. Misschien moeten we kijken wat er op zo’n moment precies met je gebeurt.’ – Geef hints met betrekking tot overdracht – ‘Ik begrijp wel dat het hier kan gebeuren, als je het gevoel hebt dat ik iets kwetsends zeg.’ – Laat zien wat de relevantie is voor de therapie – ‘Dat kan onze samenwerking verstoren...’

De betrokken patie¨nte Een patie¨nte vertelde uitgebreid over haar relaties met andere vrouwen en beklaagde zich erover dat zij na een paar maanden altijd in een bittere strijd ontaardden. Ze had het gevoel dat ze steeds in hetzelfde gedragspatroon verviel, waarbij ze almaar afhankelijker werd, tot ze het gevoel kreeg gevangen te zitten. Ze voelde zich vervolgens genoodzaakt om te ontsnappen, wat meestal gebeurde door haar partner de schuld te geven van de problemen. Patie¨nte: Ik zei tegen haar dat ik vond dat ze niet echt om me gaf. Ze zei dat dat niet waar was. Maar het is wel zo. Als ze echt om me gaf, zou ze achter me aan zijn gekomen. Dat heeft ze niet gedaan. Dat heeft niemand gedaan, hoe boos of verdrietig ik ook was. Therapeut: Ik had het idee dat je je helemaal in de therapie stort, waardoor je het gevoel krijgt gevangen te zitten of dat we niet om je geven. En dat je er vervolgens mee op wilde houden. Ik zal moeten onthouden dat we achter je aan moeten gaan en contact met je moeten zoeken als we je willen helpen om weer terug te komen. Patie¨nte: Denk maar niet dat dat hier zal gebeuren.

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

Therapeut: Ik hoop het niet, maar we weten in elk geval wel wat we dan moeten doen. Patie¨nte: Hmmm.

De intolerante patie¨nt Patie¨nt: Ik vind het maar niks als ik niet weet wat andere mensen denken. Ik vermijd ze of negeer ze door niks te zeggen. Ik laat niet weten wat ik denk als anderen dat ook niet doen. Dat is gevaarlijk. Therapeut: Dus als je niet weet wat ik denk, kan het de therapie verstoren als je blijft zwijgen en niks vertelt? Patie¨nt: Ik word kwaad en ik praat nergens over als ik niet weet wat de ander denkt. Therapeut: Vertel me daar eens meer over. Waardoor krijg je het gevoel dat je niet weet wat de ander denkt? Is het vandaag voorgekomen dat je je zo voelde?

Interpretatieve mentalisatie Elke interpretatie moet met een zekere voorzichtigheid worden benaderd. De basisstructuur van een interpretatieve interventie bestaat eruit dat de patie¨nt een alternatieve interpretatie wordt gepresenteerd. Gewoonlijk volgt dat op een uitgebreide bespreking van dat wat de patie¨nt over zijn ervaring vertelt. Zoals we al eerder hebben beschreven, gaat het bij zo’n uitgebreide bespreking om het uitdiepen van de beschrijving in samenwerking met de patie¨nt. Als de patie¨nt vertelt dat hij zich kwaad voelde, gaat het erom gerelateerde emoties te identificeren, bijvoorbeeld angst of schaamtegevoelens, zodat een complexer en gedetailleerd beeld van de ervaring ontstaat. Zo kan een eerste omschrijving van een woede-uitval tegen een manager uitgebreid worden met een beschrijving van gevoelens die ontstaan uit angst voor kritiek en van de gezichtsuitdrukking en lichaamshouding van deze manager, die als dreigend en intimiderend ervaren werden. Hoewel het bij een dergelijke uitwerking niet gaat om het mentaliseren van de reactie van de patie¨nt, wordt de therapeut bij interpretatieve mentalisatie gevraagd om een causaal verband te leggen tussen de reactie van de patie¨nt en een geestestoestand. In het hier beschreven scenario zou een eenvoudige interpretatie de woede-uitval van de patie¨nt in verband kunnen brengen met de angst voor kritiek, door middel van een uit-

173

174

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

spraak als: ‘Misschien was je wel bang dat je bekritiseerd zou worden en ben je daarom kwaad weggelopen.’ Het is de bedoeling om zo’n uitwerking samen met de patie¨nt te realiseren en om de patie¨nt zover te krijgen om samen te kijken naar zijn gedrag, waarbij u expliciet praat over mentale toestanden, om het gedrag aldus voor de patie¨nt en uzelf begrijpelijk te maken. De stappen van interpretatieve mentalisatie zijn: 1. verheldering en verdere uitwerking van emotie en ervaring; 2. vaststellen dat mentalisatie is mislukt en meteen aanmoedigen om te gaan mentaliseren; en 3. een alternatieve opinie of een ander standpunt presenteren. Een patie¨nte vertelt bijvoorbeeld over een pijnlijke ruzie met haar partner waarbij ze in elkaar is geslagen toen ze een aanval van grote bezitterigheid en jaloezie had gekregen, die was uitgemond in beschuldigingen van onbetrouwbaarheid van de partner. Door de gebeurtenissen te verduidelijken, weet de therapeut de patie¨nte zover te krijgen dat ze vertelt hoe moeilijk ze het vond om het gedrag van haar partner te begrijpen. Zo was ze ervan overtuigd geraakt dat hij haar had bedrogen. De therapeut herkent dit als psychische equivalentie en een aanwijzing voor het mislukken van het mentaliseren van de partner. Hoewel het mogelijk is dat de partner ontrouw was, is dat in geen geval de enige mogelijkheid. Door de geestestoestand van de patie¨nte verder uit te werken, wordt duidelijk hoe het te laat komen van de partner verlatingsangst oproept, die op zijn beurt leidt tot een overweldigende jaloezie en bezitterigheid. Het wordt ook duidelijk dat de patie¨nte nauwelijks weet wat dit alles voor de partner betekent.

Therapeut: (voorzichtig) Ik kan onmogelijk weten hoe John zich voelde, maar het klinkt alsof je geen idee had hoe je moest ophouden met tegen hem tekeer te gaan, zoals je dat zelf noemt. Patie¨nte: Nee, ik bleef maar doorgaan. Wat hij ook zei, ik geloofde hem gewoon niet. Therapeut: Ik vraag me af hoe iemand zich voelt als hij merkt dat de situatie niet verandert, wat hij ook zegt. Patie¨nte: Die voelt zich hulpeloos, net als ik. Therapeut: Voelt hij niet nog meer? Patie¨nte: Vast. Ik denk dat hij zich ook gefrustreerd en boos zou voelen. Therapeut: Denk je dat John zich gefrustreerd en boos voelde? Patie¨nte: Dat zal wel. Daarom heeft hij me ook geslagen.

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

Therapeut: Maar ik denk niet dat je dat toen doorhad. Ik denk niet dat je wist welk effect je op hem had. Patie¨nte: Nee, ik had alleen de neiging om alsmaar door te gaan. Ik moest gerustgesteld worden, anders werd ik gek. Therapeut: Het klinkt alsof je wanhopig was. Klopt dat? Patie¨nte: Ja, ik was volkomen wanhopig. Ik dacht dat ik hem kwijt zou raken en dat ik weer alleen zou zijn. Therapeut: Ik heb het idee dat als je je zo wanhopig voelt, je niet meer in staat bent om na te denken over wat je bij de ander teweegbrengt. Je wilt er alleen zeker van zijn dat hij er is. Op de een of andere manier is het zo dat als je tegen hem tekeergaat, je het gevoel krijgt dat hij er is. En dat stelt je gerust. Patie¨nte: Het is hetzelfde als iets een klap geven om het gevoel te krijgen dat je er echt bent. Of jezelf snijden of met je hoofd tegen de muur bonken. Therapeut: Dus misschien ging je maar door om ervoor te zorgen dat je niet alleen gelaten werd. En daarom was het gek genoeg zelfs geruststellend dat je geslagen werd. Patie¨nte: Ja. Daardoor krijg je het gevoel dat je bestaat.

Dynamisch therapeuten zullen ongetwijfeld vragen hebben over psychische verdedigingsmechanismen als repressie, projectie, projectieve identificatie, ontkenning enzovoort. Bij MBT beschouwen we dergelijke verdedigingsmechanismen als een normale mentale activiteit en ruimen we er bij onze training geen specifieke plaats voor in. Verdedigingsmechanismen zijn denkpatronen die op de een of andere manier de realiteit verstoren om onaangename gevoelens te reduceren, althans volgens Freud. Bij MBT betreft het mentaliseren van verdedigingsmechanismen simpelweg het identificeren van de wijze waarop iemand een bepaalde ervaring vermijdt of overdrijft om zijn leven op de een of andere manier draaglijker te maken. Hier volgt een eenvoudig voorbeeld.

De patie¨nte komt op de afspraak en is duidelijk overstuur. Ze zegt tegen de therapeut: ‘Wat is er met jou aan de hand?’ Therapeut: Waarom denk je dat er iets met mij aan de hand zou zijn? Patie¨nte: Nou, je ziet er belabberd uit.

175

176

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Therapeut: Daar was ik me dan niet van bewust. Maar nogmaals, waaraan kun je dan zien dat ik me niet goed zou voelen? Patie¨nte: Ik weet het niet. Iedereen ziet er vandaag belabberd uit. Therapeut: Weet je, ik had dezelfde gedachte over jou: jij ziet er vandaag belabberd uit. Je ziet eruit alsof je gehuild hebt. Patie¨nte: Daar wil ik liever niet over praten.

Het gaat er hier niet om dat de patie¨nte inziet dat ze defensief was of dat ze begrijpt waarom ze defensief was. De therapeut maakt gebruik van haar ideee¨n over hoe verdedigingsmechanismen werken om haar zo te helpen meer inzicht te krijgen in haar subjectiviteit. Dezelfde benadering is van toepassing op andere verdedigingsmechanismen. Het mentaliseren van de overdracht Psychoanalytische en niet-psychoanalytische collega’s vragen ons vaak of we bij MBT gebruikmaken van de overdracht. Ons standaardantwoord is: ‘Het hangt er maar vanaf wat u daarmee bedoelt.’ Als de vraag is of we ons concentreren op de therapeut-patie¨ntrelatie omdat we hopen dat een gesprek over deze relatie het welzijn van de patie¨nt zal vergroten, luidt het antwoord nadrukkelijk ja. Als met het gebruiken van de overdracht bedoeld wordt dat we een verband leggen tussen het huidige gedrag in de behandelsetting en gedragspatronen in de kindertijd en in relaties buiten de therapeutische setting, luidt het antwoord al even nadrukkelijk nee. Het komt voor dat we wijzen op overeenkomsten tussen relatiepatronen in de therapie en die in de kindertijd of buiten de therapie, maar dan is het niet de bedoeling dat we de patie¨nt een verklaring (inzicht) willen geven aan de hand waarvan ze hun gedrag misschien kunnen beheersen. We presenteren het dan eerder als een onduidelijk verschijnsel waarover moet worden nagedacht. Het maakt dan deel uit van ons onderzoek dat de mentalisatie moet herstellen. Als we spreken over het mentaliseren van de overdracht, gebruiken we deze term om aan te geven dat we patie¨nten aanmoedigen na te denken over de relatie waarin ze zich op dat moment bevinden. Het moet de aandacht van de patie¨nt op de geest van een ander richten, die van de therapeut. En het moet de patie¨nt helpen zijn eigen waarneming van zichzelf te vergelijken met de wijze waarop hij door een ander wordt waargenomen, door de therapeut of een groepslid. Bij het gebruik van overdracht gaat het er dus om patie¨nten te laten zien hoe hetzelfde gedrag door verschillende mensen op uiteenlopende ma-

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

nieren kan worden ervaren. Zo is bijvoorbeeld de interpretatie van de patie¨nt dat de therapeut veeleisend, destructief en buitengewoon kritisch is een van de vele mogelijke interpretaties. Het kan een logische interpretatie zijn op grond van wat de patie¨nt bij de therapeut waarneemt, maar er zijn andere interpretaties van het gedrag van de therapeut mogelijk. Het is ook hier niet de bedoeling om de patie¨nt inzicht te geven in de reden waarom hij zijn waarneming van de therapeut vervormt, maar om de nieuwsgierigheid te wekken naar de reden waarom hij een bepaalde interpretatie kiest en daarbij blijft, gezien de ambiguı¨teit van de situatie. We hopen de patie¨nt daarmee te helpen bij het herstellen van zijn mentalisatievermogen, waarmee ook de rigide, schematische, psychisch equivalente, teleologische interpretatie van zijn subjectiviteit en het gedrag van anderen worden opgegeven. Hoewel we dus kijken naar de beweegredenen waarom een persoon een bepaalde vorm van overdracht vertoont, doen we dat altijd om een bepaalde denkhouding te stimuleren. Het best kunnen we laten zien hoe MBT overdracht gebruikt door de zes stappen te schetsen van de interpretatie van overdracht binnen MBT (zie kader 9.15). De eerste stap is het bevestigen van gevoelens die met overdracht te maken hebben. Het gevaar van de klassieke benadering van overdracht is dat die impliciet de ervaring van de patie¨nt lijkt te ontkennen. Iemand die het gevoel heeft dat de therapeut hem slecht behandelt en in een modus van psychische equivalentie verkeert, wordt niet geholpen als zijn ervaring ‘weg-geı¨nterpreteerd’ wordt als vertekening. De therapeut lijkt dat bijvoorbeeld te bedoelen als hij zegt dat de patie¨nt de therapeutische relatie als een daderslachtofferrelatie blijft zien. Bij de eerste stap bij de interpretatie van overdracht wordt er dus voor gezorgd dat de patie¨nt het gevoel krijgt dat zijn gevoelens echt en legitiem zijn en dat er dus goede redenen zijn waarom hij het gedrag van de therapeut op een bepaalde manier ziet.

Patie¨nt: Je geeft totaal niet om me. Voor jou ben ik gewoon werk en zelfs dan vind je me saai en oninteressant. Therapeut: Ik weet niet precies wat het is, maar ik heb vast iets gedaan waardoor je dat gevoel krijgt. Heb je enig idee wat dat zou kunnen zijn? Patie¨nt: Ik zag dat je een geeuw probeerde te onderdrukken en vlak daarvoor keek je op je horloge. Therapeut: Dat kan best zo zijn. Ik herinner me niet dat ik een

177

178

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

geeuw probeerde te onderdrukken, maar weet nog wel dat ik op mijn horloge keek. Misschien kun je je niet voorstellen dat ik ook een andere reden gehad kan hebben om op mijn horloge te kijken.

Kader 9.15 Stappen bij het interpreteren van de overdracht bij MBT – Bevestiging van de overdrachtsgevoelens: Gevoel is niet vreemd, maar echt en legitiem. – Onderzoek van de overdracht: Gebruik de eerder genoemde onderzoekstechnieken. – Accepteer zo nodig enactment: Het is normaal om in de overdracht meegetrokken te worden, geef het toe en vestig er de aandacht op. – Werk samen bij het vormen van een interpretatie: Probeer de patie¨nt in het onderzoek te betrekken. – Alternatieve interpretatie van de therapeut. – Volg de reactie van de patie¨nt met de volgende interpretatie. – De reis is belangrijker dan de bestemming. .

De tweede stap is onderzoek van de overdracht. Bij psychotherapie met een borderlinepatie¨nt moet overdracht, net als andere interpersoonlijke ervaringen, zorgvuldig worden onderzocht. Hier kunnen de eerder genoemde onderzoekstechnieken een rol spelen. De therapeut doet er goed aan om de eerste beschrijving van een ervaring niet klakkeloos te accepteren, hoe overtuigend deze ook lijkt. Het is belangrijk om de complexiteit van de overdrachtsgevoelens te onderzoeken. Als de patie¨nt bijvoorbeeld vertelt dat hij boos of gefrustreerd is, dient u te onderzoeken welke andere gevoelens er nog meer zijn. Is de patie¨nt teleurgesteld in de therapeut? Of voelt hij zich vernederd omdat hij opgescheept zit met iemand die hem niet lijkt te kunnen helpen? Of vindt hij het zelfs wel leuk dat hij heeft aangetoond dat de therapeut incompetent is? Ook de interpretatie van de feiten dient te worden gee¨xpliciteerd. Verder moet onderzocht worden welke gebeurtenissen tot de overdrachtgevoelens aanleiding gaven. Ook het gedrag waarmee de gedachten en gevoelens samenhangen, moet expliciet worden gemaakt, soms tot in de meest pijnlijke details. De therapeut mag het gedrag nog niet mentaliseren en het dus nog niet

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

verklaren of met een subjectieve ervaring in verband brengen. Dat kan onbedoeld het effect hebben dat de patie¨nt het gevoel krijgt dat zijn ervaring niet serieus wordt genomen. Het is belangrijker dat wordt nagegaan welk gedrag met de gevoelens samenhangt, dat de emotionele impact van wat de therapeut of de patie¨nt deed, wordt onderzocht en niet de veronderstelde achterliggende redenen. Het belangrijkste is misschien nog wel te bekijken op welke manier de afwezigheid van mentalisatie of de afwezigheid van de mogelijkheid tot mentalisatie deel uitmaakt van de overdrachtservaring van de patie¨nt. De derde stap is acceptatie van enactment. De meeste ervaringen van de patie¨nt met overdracht zullen op de realiteit zijn gebaseerd, ook al is dat maar voor een klein deel het geval. Dat betekent meestal dat de therapeut in de overdracht is meegetrokken en zich op een wijze gedroeg die overeenkomt met de interpretatie die de patie¨nt van de therapeut heeft gevormd. Dit kan gemakkelijk worden toegeschreven aan de neiging tot manipuleren van de patie¨nt, maar dat heeft weinig zin. Integendeel, de therapeut moet zelfs gedeeltelijke enactments van de overdracht beschouwen als onverklaarbare onvrijwillige handelingen waarvoor hij of zij verantwoordelijk is. Het vestigen van de aandacht op dergelijke handelingen kan een belangrijk rol spelen als de therapeut de patie¨nt wil laten zien dat hij de verantwoordelijkheid accepteert voor onvrijwillige handelingen en dat dergelijke handelingen niet in tegenspraak zijn met de algemene attitude die de therapeut probeert over te brengen. Dat kan van wezenlijk belang zijn als geprobeerd wordt om het probleem van de teleologische modus op te lossen, waarin alleen handelingen als betekenisvol worden beschouwd. Eerder gaf de therapeut toe dat hij op zijn horloge keek, maar niet dat hij een geeuw probeerde te onderdrukken. Mogelijk zou het effectiever zijn geweest als de therapeut het volgende gezegd zou hebben:

Therapeut: Ik heb niet gemerkt dat ik gegeeuwd heb, maar kan me best voorstellen dat ik dat ongemerkt heb gedaan. Ik begrijp ook wel waarom dat je van streek heeft gemaakt. Ik zou in dezelfde omstandigheden waarschijnlijk hetzelfde hebben gereageerd. Het spijt me dat je door mij overstuur bent geraakt. Toch vraag ik me af of je conclusie dat ik me verveelde wel de enig mogelijke is. Wat denk jij?

179

180

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Stap vier bestaat uit samenwerken om tot een interpretatie te komen. Interpretaties van overdracht dienen, net als elke andere vorm van interpretatieve mentalisatie, gezamenlijk onderzocht te worden. Bij trainingen maken we dat wel eens duidelijk door te zeggen dat de therapeut naast de patie¨nt zit, niet tegenover hem. Ze zitten naast elkaar naar de gedachten en gevoelens van de patie¨nt te kijken en gaan zo mogelijk beiden op onderzoek uit. Zo worden de angst en frustraties van de patie¨nt en gevoelens van vernedering een gezamenlijk onderzoeksdoel.

Therapeut: Je nam heel snel aan dat ik me verveelde toen ik geeuwde. Ik vraag me af waarom je er zo snel van uitging dat ik je niet meer interessant zou vinden. Dat verrast me, omdat we de laatste tijd zo goed samenwerken.

De therapeut hoopt de patie¨nt in het proces te betrekken, maar een patie¨nt zal vaak gewoon herhalen wat hij heeft gezegd. Deze reactie kan vervolgens onderwerp van onderzoek worden.

Patie¨nt: Natuurlijk verveelde je je. Dat was wel duidelijk. Therapeut: Het verwondert me dat je daar zo uitgesproken over bent en dat het zo moeilijk blijkt te zijn om naar alternatieve interpretaties te kijken. Waarom denk je dat het zo lastig is om andere mogelijkheden te overwegen, ook al is het waar wat je denkt?

Bij de vijfde stap presenteert de therapeut een alternatieve interpretatie. In de meeste gevallen brengt de therapeut de patie¨nt ertoe na te denken over een alternatieve interpretatie van zijn overdrachtsreactie. Het hoofddoel is de mentalisatie van de overdrachtservaring van de patie¨nt. In het onderhavige voorbeeld is het eigenlijk niet belangrijk om uit te zoeken waarom de patie¨nt zo kwaad reageerde, maar de therapeut dient zich wel te richten op het mislukken van de mentalisatie, want daar wees de angst op.

9 De mentaliserende focus en basisinterventies

Therapeut: Als iemand op zijn horloge kijkt als ik met hem praat, zou ik het gevoel krijgen dat hij liever ergens anders was. Dacht je dat ook? Patie¨nt: Ik ben zo ontzettend saai. Ik heb altijd het gevoel dat je liever niet hier met mij zit, maar ergens anders wilt zijn. Therapeut: Aha. Dus toen je me op mijn horloge zag kijken, dacht je dat ik liever ergens anders was dan hier met jou? Patie¨nt: Ik kreeg het gevoel dat je me in de steek liet. Therapeut: Nu begrijp ik waarom je zo kwaad werd. Zoals we al eerder hebben gemerkt, vind jij het heel moeilijk als je het gevoel krijgt dat je in de steek wordt gelaten. Je krijgt dan het gevoel dat je iets moet doen. Patie¨nt: Soms ga ik dan in de aanval. Deze keer dus bij jou. Maar meestal heb ik alleen mezelf daarmee. Ik trek dan altijd aan het kortste eind. Therapeut: Vermoedelijk trekken mensen zich soms nog verder terug als je kwaad op ze wordt. Patie¨nt: Ik denk het wel, maar ik kan er niks aan doen. Het gevoel dat ik in de steek wordt gelaten is nu eenmaal veel te sterk. Ik ben doodsbang dat jij me op een gegeven moment ook in de steek laat.

De zesde stap betreft het monitoren van de reactie van de patie¨nt en het interpreteren van de reactie van de patie¨nt op de interpretatie. Aangezien inzicht verwerven niet het doel van de interventie is, eindigt het proces niet bij de interpretatie van de overdracht door de therapeut. Zelfs een simpele verklaring door de therapeut over hoe de reactie van de patie¨nt begrepen kan worden, zal het mentalisatieproces stoppen. De laatste stap van het mentaliseren van de overdracht bestaat eruit dat de therapeut de reacties van de patie¨nt op de interventie onderzoekt. In het voorbeeld zou de therapeut kunnen zeggen:

Therapeut: Het valt me op dat je je misschien wel opgelucht voelt doordat je nu kunt praten over deze intense gevoelens die gepaard gaan met jouw idee dat ik je op een dag in de steek zal laten.

181

182

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

De therapeut is op dit moment in de therapie weer bij stap e´e´n van het mentaliseren van de overdracht aanbeland en moet beginnen met de overtuiging van de patie¨nt te erkennen dat de therapeut hem op een dag in de steek zal laten. Hij moet laten zien dat het geen vreemd, maar een heel echt en legitiem gevoel is. Het komt voort uit de gedachten en gevoelens van de patie¨nt die nog niet zijn gee¨xpliciteerd en nog gementaliseerd moeten worden. We hopen aangetoond te hebben dat het bij onze benadering van overdracht niet om de specifieke inhoud gaat, maar dat het belangrijk is om te onderzoeken hoe de geest werkt. We geloven dat deze interventie effectief is omdat we samen met de patie¨nt op een ontdekkingsreis gaan – de therapeut en de patie¨nt zouden beiden moeten inzien dat de reis belangrijker is dan de bestemming.

Mentalisatie en groepstherapie

Groepstherapie biedt een sterke context om de aandacht te richten op de mentale toestanden van het zelf en anderen. Deze therapievorm stimuleert zeer complexe emotionele interacties, die patie¨nten kunnen gebruiken om het subjectieve inzicht in de beweegredenen van anderen te onderzoeken, terwijl ze nadenken over hun eigen motieven. Dit kenmerk van het behandelprogramma is een van de moeilijkste aspecten van de behandeling voor borderlinepatie¨nten. Ze hebben immers de taak om zes tot acht geesten van anderen e´n hun eigen geest te monitoren en niet slechts twee, zoals in een individuele sessie. Daarin schuilt ook het gevaar van groepstherapie. Het complexe en verfijnde karakter van de mentalisatie dat is vereist voor groepinteractie, brengt het risico met zich mee dat de groep onbeheersbaar wordt als de hechtingssystemen overgestimuleerd raken en patie¨nten terugvallen op rigide schematische representaties van anderen. Als zodanig kan groepstherapie een iatrogeen karakter krijgen en geestelijke terugtrekking tot gevolg hebben, het mislukken van mentalisatie stimuleren en eerder tot handelen leiden dan tot verbaliseren – dus precies het tegenovergestelde van wat de bedoeling is. De therapeut dient er vooral voor te zorgen dat de iatrogene effecten beperkt blijven. Ons behandelprogramma kent twee soorten groepen – groepen die expliciete mentalisatieoefeningen doen en groepen waarin gebruikgemaakt wordt van impliciete mentalisatieprocessen. Om te kunnen begrijpen wat de doelen van deze twee soorten groepen is, is het van belang dat men het verschil tussen expliciete en impliciete mentalisatie begrijpt, hoewel beide vormen onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en niet zonder elkaar bestaan. Om de zaak nog ingewikkelder te maken, kunnen expliciete mentalisatietechnieken soms ook worden gebruikt in impliciete mentalisatiegroepen en gebruiken expliciete mentalisatiegroepen onvermijdelijk ook impliciete mentalisatie. Gedurende de behandeling wordt expliciete mentalisatieactiviteit geleidelijk meer impliciet, terwijl het impliciete mentalisatieproces, dat

184

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

aanvankelijk nogal beperkt is, minder onzeker en minder vervormd wordt, en in toenemende mate automatisch verloopt. Expliciete mentalisatie Meestal mentaliseren we expliciet. We denken en praten voortdurend over onze emotionele toestand en gedachten, en over die van anderen, in het bijzonder onze partners, goede vrienden en collega’s. Als clinicus hebben we het dagelijks over de overtuigingen, verlangens, wensen, gevoelens en beweegredenen van onze patie¨nten. En we vragen onze patie¨nten meestal om daaraan mee te doen. Als we met anderen praten, zijn we geneigd om op het hier en nu te focussen (vaststellen wat iemand op dat moment ervaart), maar op andere momenten mentaliseren we ook onszelf en anderen. We vragen onszelf en anderen of we iets vergelijkbaars eerder hebben meegemaakt (‘Ik ken dit gevoel, het komt me bekend voor’) en denken na over onze mentale toestand van dat moment (‘Waarom voelde ik dit toen?’). We lopen ook vooruit op toekomstige mentale toestanden en vragen ons af hoe we ons zullen voelen als we iets doen of hoe iemand anders zich zal voelen als we iets zeggen. Hopelijk gaan we naadloos over van de ene tijdzone in de andere als we terugkijken, proberen vooruit te kijken en trachten betere manieren te vinden om met vergelijkbare situaties om te gaan. In overeenstemming met het overgaan van de ene tijdzone in de andere kunnen we binnen een nauwer kader mentaliseren – waarbij onze gedachtewereld gereduceerd wordt tot het hier en nu of waarbij we alleen recente mentale toestanden en gebeurtenissen beschouwen; we kunnen ook terugkeren naar het verre verleden en ons afvragen hoe we zijn opgevoed of hoe de relatie tussen onze ouders was en dit gebruiken om onze huidige ervaringen te verklaren. We stellen een verhaal samen over onze mentale toestanden. De meest veelomvattende context voor het begrijpen van elke mentale toestand is een autobiografie. expliciete mentalisatiegroep De expliciete mentalisatiegroep komt wekelijks bijeen, duurt anderhalf uur, volgt een behandelprogramma van tien tot veertien weken en gaat door als open, grote groep. Deze groep zit in het dagprogramma van het ziekenhuis, maar maakt geen deel uit van het op onderzoek gebaseerde intensieve ambulante programma. Niettemin kan ze heel nuttig zijn als een inleiding op mentalisatie in de periode voordat de op mentalisatie gebaseerde behandeling begint. Dat moet nog worden vastgesteld. Lezers die veel ervaring hebben met psycho-educatieve

10 Mentalisatie en groepstherapie

technieken zullen geen moeite hebben met de basiselementen van een expliciete mentalisatiegroep, maar het is van wezenlijk belang dat de dialoog geen ‘opvoedkundig karakter’ krijgt, in de zin dat de patie¨nt verteld wordt wat hij moet weten of hoe hij met zijn problemen moet omgaan. Wel moet de patie¨nt gestimuleerd worden om na te denken over het mentalisatieproces, de relatie daarvan met zijn problemen en de bijdrage ervan aan het al dan niet succesvol omgaan met emotionele interacties – de hoofddoelen van de groep. Verschillende principes sturen de gang van zaken in onze expliciete mentalisatiegroepen (zie kader 10.1).

Kader 10.1 Expliciete mentalisatiegroep – De oefeningen zijn gerangschikt en lopen van emotioneel ‘afstandelijk’ tot meer persoonlijk. – Introduceer oefeningen gebaseerd op persoonlijke ervaringen als de groepscohesie goed is. – Ontwikkel oefeningen om er zeker van te zijn dat de aandacht wordt gericht op: het zelf of de ander; interpretaties en ervaringen van anderen over het zelf; interpretaties van het zelf over anderen. – De oefeningen kunnen een aantal weken in beslag nemen. . . .

Kader 10.2 Psycho-educatie voor een expliciete mentalisatiegroep – Definitie in eenvoudig, dagelijks taalgebruik. – Bespreek impliciete en expliciete mentalisatie. – Verschil tussen mentalisatie, rationaliseren en andere cognitieve processen. – Invloed van emotionele toestanden op mentalisatie. – Illustreer inleiding met voorbeelden uit de persoonlijke ervaring om verminderde capaciteit te reduceren, bijvoorbeeld kwaad worden tijdens een vergadering. – Geef voorbeelden van alledaagse intieme relaties, bijvoorbeeld echtelijke ruzies.

185

186

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Inleidende sessie Methode De groepsleider begint met een uitleg van het concept ‘mentalisatie’ en behandelt daarbij verschillende onderwerpen (zie kader 10.2). Discussie De deelnemers wordt gevraagd na te denken over gelegenheden waarbij iemand vermoedelijk het mentalisatievermogen was kwijtgeraakt (merk op dat dit voor patie¨nten vaak makkelijker is dan de vraag om een situatie te beschrijven waarin ze zelf dat vermogen zijn kwijtgeraakt). Vraag vervolgens hoe de betrokkene zijn mentalisatievermogen weer heeft teruggekregen. Zorg ervoor dat de groep elkaars verhalen gaat becommentarie¨ren. Maak de discussie persoonlijker als u het gevoel heeft dat de groep voldoende samenhang vertoont en het veilig is om intiemere onderwerpen toe te laten. Alternatieven Vraag iemand die al een aantal sessies meedraait om mentalisatie te definie¨ren en om daar wat meer over te vertellen. Inzicht in persoonlijke eigenschappen Methode Verzamel foto’s uit kranten en tijdschriften van mensen die alleen zijn. Vraag de groepsleden een foto uit te kiezen en te vertellen welke persoonlijke eigenschappen de persoon op de foto volgens hen heeft. Herinner hen eraan dat eigenschappen positief en negatief kunnen zijn en dat mensen beide hebben. Discussie Vraag elk groepslid om de beurt waarom hij die bepaalde eigenschappen heeft gekozen en laat hem of haar dat aan de groep vertellen. Kijk of de groep het ermee eens is dat de eigenschappen aannemelijk klinken, bijvoorbeeld dat een sportheld competitief is ingesteld, een model narcistisch enzovoort. Zo niet, waarom niet? Stimuleer een discussie over hoe dergelijke eigenschappen zich ontwikkelen en welke voor- en nadelen ze voor de betrokkene en anderen hebben. Een sportheld die competitief is ingesteld, doet het bijvoorbeeld goed in wedstrijden, maar als hij zich in alle sociale situaties zo gedraagt, kan dat mensen van hem vervreemden.

10 Mentalisatie en groepstherapie

Alternatieven Als de groep goed samenwerkt, kunt u een aantal deelnemers vragen om een of twee van hun eigen karaktertrekken te beschrijven. Laat anderen beoordelen of ze het met de zelfbeoordeling eens zijn en zorg er daarbij voor dat ze hun redenen expliciteren en voorbeelden geven uit het behandelproces. Bijvoorbeeld: ‘Ik denk niet dat ze erg geduldig is omdat ze vorige week in de groep...’ Het begrijpen van attitudes Methode Vraag de groepsleden om een attitude van iemand jegens henzelf te beschrijven. U kunt voorbeelden geven: agressief, onderdanig, afhankelijk, afstandelijk, controlerend. Discussie Hoe helpen en belemmeren die attitudes de onderlinge relatie? Hoe kan die attitude veranderen? Waarom zou de attitude zijn ontstaan? Heeft de attitude een positief of negatief effect op hen en hoe gaan ze daarmee om? Alternatieven Beschrijf een van hun eigen attitudes. Vraag hen om te beschrijven hoe de attitude zich heeft ontwikkeld en welk effect deze nu op hen heeft. Welk effect heeft de attitude op de manier waarop anderen op hen reageren? Herkennen de andere groepsleden deze attitude? Omschrijf hun attitude jegens de politie, sociaal werkers, psychiaters, therapeuten en andere hulpverleners en professionals. Vraag wat hen mogelijk kan helpen om hun attitude te veranderen. Zien ze de betrokkene als een individu of als iemand die de eigenschappen heeft aangenomen van zijn officie¨le rol? Beschrijf attitudes jegens familieleden en bespreek deze. Het begrijpen van motieven Methode Vraag de groepsleden om aan een gebeurtenis in hun leven te denken waarbij familieleden of vrienden met elkaar aan het praten waren en er plotseling iets gebeurde dat ze maar moeilijk konden verklaren. Een patie¨nte vertelde bijvoorbeeld dat ze met haar zus en moeder aan het praten was, toen haar jongere broer, die het hele gesprek had gezwegen, de kamer uitliep.

187

188

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Discussie De groepsleden moeten om meer informatie over het verhaal vragen om te achterhalen wat de mogelijke motieven zijn voor het gedrag. In het voorbeeld gaat het dan om informatie over het gespreksonderwerp, de relatie tussen de gezinsleden en, meer specifiek, die tussen de patie¨nte en haar broer. Alternatieven U kunt overwegen een gebeurtenis te nemen die tijdens de therapie heeft plaatsgevonden. Onverklaarde handelingen komen vaak voor, vooral in impliciet mentaliserende groepen, en daarom kan zo’n incident nader bekeken worden in de expliciet mentaliserende groep, als de meest intense emoties al wat zijn afgekoeld. De deelnemers geven een voorbeeld van een interactie waarbij ze zijn gekwetst door iemand die ze aardig vonden of vertrouwden. Het voorbeeld kan afkomstig zijn uit een therapiesessie. De discussie centreert zich dan rond hun reactie en hun interpretatie van de reden waarom de kwetsende persoon zich zo gedroeg. Welke redenen had hij ervoor? Wat zijn mogelijke verklaringen? Hoe reageerde de patie¨nt en zou een andere reactie beter zijn geweest? Dit scenario kan ook omgedraaid worden. De patie¨nt vertelt dan over een incident waarbij hij een ander gekwetst heeft. Ook hier kan een voorbeeld uit een therapiesessie worden genomen. Het begrijpen van emoties Methode Vraag elk groepslid te beschrijven in welke stemming een goede bekende meestal verkeert, bijvoorbeeld een goede vriend, moeder, vader of partner. Probeer de groepsleden te helpen inzien dat stemmingen complexe verschijnselen zijn door hen te vragen om in detail te beschrijven wat ze met kwaadheid, blijheid, verdriet enzovoort bedoelen. Discussie Hoe verklaren ze de overheersende stemming van de betrokkene? Heeft die invloed op hun relatie? Ligt de hoofdverklaring voor die stemming in het heden of in het verleden? Is er iets dat die stemming kan veranderen? Kan de patie¨nt de betrokkene helpen met het veranderen van zijn stemming?

10 Mentalisatie en groepstherapie

Alternatieven Vraag de deelnemers om hun eigen overheersende stemming te identificeren. Laat ze dat verifie¨ren bij andere groepsleden. Ga er nader op in als er verschillende antwoorden worden gegeven. Discussie als bij vorige onderdeel. Wat maakt dat ik ‘ik’ ben? Methode De meeste mensen zijn geneigd van zichzelf te denken dat ze bepaalde unieke eigenschappen hebben. Vraag de deelnemers om een of twee kenmerken van zichzelf te noemen waarvan ze denken dat die hen onderscheiden van de andere leden van de groep. Vraag hen nog niet meteen om commentaar op de genoemde unieke eigenschappen van de andere groepsleden. Discussie Elk groepslid beschrijft in een paar minuten wat maakt dat hij ‘hij’ is en wat hem onderscheidt van de rest van de groep. Vraag de deelnemers vervolgens om kenmerken te beschrijven die ze met anderen in de groep delen. Als dat te moeilijk is, kunt u vragen hetzelfde te doen, maar dan met familieleden. Vraag andere groepsleden om commentaar te leveren en informeer of ze het ermee eens zijn of niet en waarom dat zo is. Hoe hebben mijn unieke eigenschappen zich in de loop der tijd ontwikkeld en wat heeft daaraan de belangrijkste bijdrage geleverd? Alternatieven Deze oefening kan de deelnemers zwaar vallen. U kunt ook overwegen de groepsleden te vragen om op te schrijven wat hen ‘zichzelf’ maakt, zonder dat ze daar meteen over hoeven te praten. De deelnemers kunnen vervolgens voorlezen wat ze hebben genoteerd. Het begrijpen van het zelf door middel van de ander Methode Vraag de groepsleden om iemand uit de groep aan te wijzen en te beschrijven hoe zij denken dat deze persoon hen ziet. Leg uit dat het daarbij gaat om de manier waarop mensen elkaar zien en om complexe psychische elementen, bijvoorbeeld slim, gevoel voor humor, capabel, zorgzaam. Vraag andere groepsleden om aan te geven of ze vinden dat de beschrijving accuraat is en als dat niet zo is, waarom.

189

190

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Vraag de persoon die beschreven wordt niets te zeggen over de juistheid en niet te reageren op de beschrijving tot de groep het portret uitgebreid onder de loep heeft genomen. Vraag hem in plaats daarvan om te noteren wat er wordt gezegd, zodat hij daar later commentaar op kan geven. Discussie Wanneer de groep de beschrijving heeft uitgewerkt, vraagt de therapeut de betrokkene een beschrijving van zichzelf te geven en dat in verband te brengen met wat er is gezegd. Bespreek hoe verschillen in interpretaties zich hebben kunnen ontwikkelen. Komt dat doordat er niet over wordt gesproken en er dus dingen verborgen blijven? Zo ja, waarom wordt er dan niet over gesproken? Is er iets dat hij in de andere patie¨nt heeft gezien en dat over het hoofd is gezien? Alternatieven Vraag de deelnemers om te beschrijven hoe iemand die hen liefheeft of haat hen ziet. Hoe zou die persoon hen omschrijven als hij deel zou uitmaken van de groep? Hoe is hij tot dat oordeel gekomen? Heeft de patie¨nt bijgedragen aan het ontstaan van dat gezichtspunt? Impliciete mentalisatie We mentaliseren impliciet bij al onze interacties, maar als we proberen de essentie van dat proces te begrijpen, gaat het ongemerkt over in expliciete mentalisatie, waarmee onmiddellijk het wezen van het impliciete proces verloren gaat. Impliciet mentaliseren verloopt automatisch, procedureel, natuurlijk en onbewust. We zijn ons er niet van bewust dat we het doen en toch, als ernaar gevraagd wordt, weten we dat we onszelf en anderen voortdurend, intuı¨tief en zonder nadenken monitoren. We baseren onze mening en onze rationele deducties over anderen op onze subjectieve waarneming van hen – ‘Hij lijkt me erg aardig, maar hij heeft iets dat ik niet helemaal vertrouw.’ We vormen een natuurlijk evenwicht als impliciete en expliciete mentalisatie met elkaar vervlochten raken, wat in zijn complexiteit meer op de ‘dubbele helix’ lijkt dan op een continuu¨m. Het vormt een rijkgeschakeerd psychisch inzicht in onszelf, codeert onze relaties, representeert deze en re-presenteert ze als we interacteren. Als we anderen mentaliseren, monitoren we hun mentale toestanden, nemen we hun standpunt, hun emotionele toestand en hun onderliggende beweegredenen in ons op. We reflecteren intuı¨tief en als alles soepel verloopt, veranderen onze mentale toestanden samen met die van anderen, beleven we plezier aan de interactie als deze zich ont-

10 Mentalisatie en groepstherapie

vouwt en zien we dat wij niet alleen hen een beetje hebben veranderd, maar ook dat we zelf zijn veranderd. We reageren op hun presentatie van zichzelf en op hun re-presentatie van ons. Als we dit echter voortdurend expliciet zouden doen, zouden we struikelen en automaten worden, emotieloos en onmenselijk. Niemand zou ons aardig vinden of warme gevoelens voor ons koesteren. We zouden koud en oppervlakkig overkomen en we zouden geen echt contact met anderen kunnen maken. De communicatie van ons innerlijke zelf zou belemmerd worden. Als we onszelf impliciet mentaliseren, bevinden we ons op verraderlijker terrein, omdat we ongecorrigeerd ons gang kunnen gaan, er verstoringen kunnen optreden via onze verdedigingsmechanismen en zelfs gedomineerd kunnen worden door onze expliciete rationalisaties. Toch beseffen we dat er iets aan ons is dat we kennen als van ons – een zelfgevoel geworteld in onze emotionele toestanden. Dat is het ‘ik’ dat ‘mij’ kan representeren. Om te kunnen nadenken over onze emotionele toestand moeten we in die emotionele staat blijven en daartoe moeten we een waarneming van ons zelfgevoel handhaven, anders zullen onze emoties ons overweldigen. We moeten onze innerlijke ervaring identificeren, moduleren en het verhaal ervan begrijpen – waar ze vandaan komt, wat ze betekent – en er uitdrukking aan geven. Het is niet verwonderlijk dat het niet gemakkelijk is om de behandeling op dit proces te richten. Daarom hebben sommigen impliciete mentalisatie tot kleinere elementen herleid, waarop ze vervolgens de behandeling richten, wat misschien wel zo verstandig is. Er bestaat dus een aantal conceptuele neefjes en nichtjes, zoals ‘empathie’, ‘zelfbesef’, ‘introspectie’, ‘bedachtzaamheid’, ‘inlevingsvermogen’, die elkaar overlappen maar, enigszins generaliserend, ook meer op het heden gericht zijn, terwijl impliciete mentalisatie tegelijkertijd op het heden, het verleden en de toekomst is gericht. impliciete mentalisatiegroep De doelen van de impliciete mentalisatiegroep stroken met onze definitie van impliciet mentaliseren die we reeds hebben besproken: het bevorderen van het mentaliseren over zichzelf, anderen en relaties. Het stimuleren van impliciete mentalisatie kost natuurlijk tijd en we denken dat er ten minste e´e´n jaar nodig is om het proces voldoende te kunnen beı¨nvloeden. Dan kan het ingebed raken en een robuust aspect worden van het psychisch functioneren binnen relaties. Er is geen kortere route. De therapeut die mentalisatie wil bevorderen in een langlopende, open groep moet gebruikmaken van de interventies die we in dit hoofdstuk

191

192

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

hebben beschreven. Een aantal aspecten behoeft verdere bespreking. Ten eerste dient de therapeut soms het heft in handen te nemen, waarbij hij ervoor moet zorgen ook deel uit te blijven maken van de groep. Daartoe laat hij zien dat hij een deelnemer van de groep is en geen observator. Ten tweede moeten zowel de niveaus van emotionele geprikkeldheid van de hele groep, als die van de individuele groepsleden gemonitord worden, zodat deze niet te hoog of te laag worden. Overprikkeling leidt ertoe dat de groep of het individu zijn zelfbeheersing verliest, terwijl een inadequate emotionele uiting en een veel te intellectualistische discussie in de context van een ‘kokende’ hechtingsrelatie de ontwikkeling van mentalisatie belemmeren. Beide situaties dienen vermeden te worden en daarom moet de therapeut de teugels in handen houden. Ten derde zijn interventies die erop gericht zijn om mentalisatie binnen de groep te bevorderen van fundamenteel belang voor een constructieve ontwikkeling van de groep. Hoewel we nadrukkelijk stellen dat het meeste werk plaatsvindt in de mentale werkelijkheid van dat moment, betekent dat niet dat er geen aandacht mag zijn voor het verleden en de toekomst, die beide deel kunnen uitmaken van de werkelijkheidsbeleving van een patie¨nt die zijn eigen betekenis en toekomst onderzoekt. Volledige mentalisatie verandert retrospectie in vooruitzien, waardoor we in staat gesteld worden om onze toekomstige reacties en die van anderen te voorspellen. Huidige inzichten maken het mogelijk om het verleden in een nieuw kader te plaatsen, waardoor wat impliciet was, expliciet wordt. De therapeut moet dus de geschiedenis van elke patie¨nt in de gaten houden als deze in de groep wordt uitgespeeld. En hij dient te letten op de ontwikkelingen binnen de groep, die haar eigen geschiedenis vormgeeft. Het monitoren van emotionele geprikkeldheid en het controleren van de groep De controle over de groep wordt behouden met behulp van de stop en sta stil-techniek en doordat de therapeut de aandacht van de groep op het hier en nu gericht houdt. De groep blijft gefocust door ‘terug te spoelen’ en langzaam vooruit te gaan om te bekijken wat er is gebeurd. Daardoor wordt vrij associe¨ren voorkomen en blijft de groep zich op mentalisatie concentreren. Als algemene richtlijn geldt dat de therapeut moet intervenie¨ren en het heft in handen dient te nemen op het moment waarop de groep gaat non-mentaliseren, bijvoorbeeld in de vorm van pseudomentalisatie. Dat moet hij ook doen als het niveau van emotionele geprikkeldheid te laag wordt of als het mentalisatievermogen volledig in elkaar stort, waarbij zich bijvoorbeeld bizarre mentalisaties of rigide representaties van anderen voordoen, wat op een te hoog niveau van emotionele geprikkeldheid kan wijzen. De-

10 Mentalisatie en groepstherapie

zelfde principes zijn van toepassing op de situatie waarin zijn eigen mentalisatievermogen verstoord raakt. Als zijn eigen vermogen om te begrijpen wat er binnen in hemzelf en in de groep omgaat hapert, dient hij te stoppen, te luisteren en naar zichzelf of de groep te kijken. Typerende voorbeelden van een tekortschietend mentalisatievermogen in een groep staan in kader 10.3. Dergelijke veranderingen kunnen voorkomen binnen een individu, tussen twee of meer personen of in de hele groep.

Kader 10.3 Indicatoren van tekortschietende mentalisatie in groepen – openlijke of verborgen vijandigheid – actieve vermijding – non-verbale reacties – weerspannigheid, weglopen, rusteloosheid – misplaatste aannamen met betrekking tot de therapeut of een andere patie¨nt – woorden letterlijk nemen

De patie¨nt die wegloopt Een veelvoorkomende en soms onvoorspelbare indicator voor een tekortschietend mentalisatievermogen als gevolg van te grote emotionele geprikkeldheid is een patie¨nt die wegloopt – daden in plaats van woorden. Als dat gebeurt, moet de therapeut de teugels in handen nemen en mag hij de situatie niet op zijn beloop laten. Totdat het tegendeel bewezen is, gaan we ervan uit dat patie¨nten weglopen omdat ze hun geest terug willen. Om dat te realiseren moeten ze alleen zijn en zich buiten het bereik van de geest van anderen bevinden. Zodra ze hun geest weer hervonden hebben, kunnen ze terugkeren in de groep. We hebben gemerkt dat patie¨nten die weglopen uit een groep meestal na een paar minuten weer terugkomen. Niettemin is het soms nodig dat de therapeut de groep even verlaat om de patie¨nt te helpen met terugkeren of een van de groepsleden vraagt de patie¨nt te helpen.

Patie¨nte D zei al vanaf het begin van de sessie helemaal niets. Vragen werden beantwoord met een kort ‘weet ik niet’, tot iedereen ophield haar te vragen hoe het met haar ging. Plotseling

193

194

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

stond de patie¨nte op en liep ze weg. Voor ze door de deur verdween, zei ze: ‘Wat een geouweho*r.’ Therapeut: Kun je niet proberen om te blijven en mee te doen? (geen effect; de patie¨nt verlaat de ruimte) Patie¨nte A: O jee. Patie¨nt B: Nou hoeven we in elk geval niet na te denken over wat er mis is met haar. Patie¨nte C: Dat chagrijnige gedoe begon me flink mijn keel uit te hangen. Patie¨nte E: Mij ook. Therapeut: We vonden het allemaal moeilijk dat ze alsmaar niks wilde zeggen (actieve deelnemer). Misschien kan toch iemand gaan kijken of ze wil terugkomen. Wil iemand dat doen? Geen vrijwilligers. Grote stilte. Therapeut: Ik ga wel. Ik ben zo terug. De therapeut staat op en verlaat de ruimte. Hij keert binnen een minuut terug (een structurele interventie met een teleologische betekenis, zowel voor de groepsleden die zijn blijven zitten, als voor patie¨nte D). Therapeut: Ik heb haar even gesproken en voorgesteld dat ze terugkomt zodra ze kan. Hopelijk duurt dat niet lang. Misschien moeten we gaan kijken wat er gebeurd is. Het lijkt erop dat iedereen vanaf het begin het gevoel had dat er iets mis was, maar dat niemand in staat was om te helpen. Wie begint? Misschien kan iemand vertellen wat hij of zij denkt dat er mis is met haar? De therapeut neemt nu de leiding over de groep en richt de aandacht op wat er is gebeurd door de groep mee te nemen naar het begin van de sessie. Vervolgens onderzoekt hij wat er zich in de geest van de aanwezigen heeft afgespeeld en wat onuitgesproken is gebleven. Patie¨nte C: Eigenlijk kan me dat helemaal niks schelen. Ze wil het toch niet vertellen, dus waarom zouden we ons daar druk over maken?

10 Mentalisatie en groepstherapie

Therapeut: Het is moeilijk om je voor iemand te interesseren als deze zijn best niet doet. Dan geef je het al snel op. Patie¨nte C: Zij heeft het opgegeven, wij niet! Zij is weggelopen. Er zijn genoeg andere dingen om over te praten. Zij is weggegaan, dus is haar beurt voorbij. Therapeut: Ik denk dat we het al opgegeven hadden voordat ze wegliep. Het probleem waar we nu mee zitten, is dat ze waarschijnlijk het gevoel heeft dat we niets om haar geven en haar hebben laten vallen. Als we daar niets mee doen bevestigen we die ideee¨n misschien alleen maar. (basismentalisatie van het hier en nu) Patie¨nt B: Ik denk dat zij is weggelopen om ons te kwetsen. De therapeut drong er vervolgens op aan dat de groepsleden dit aspect bespraken. Hij vroeg waarom patie¨nte D de groep zou willen kwetsen. Gedurende dit gesprek kwam patie¨nte D weer naar binnen. Daarom vatte de therapeut eerst samen wat er tijdens haar afwezigheid was gezegd. Daarmee hield hij de aandacht gericht op de eerste interpretatie van de beweegredenen waarom de patie¨nte was weggelopen, namelijk om iedereen te kwetsen. Al snel werd duidelijk dat die interpretatie onjuist was.

Specifieke interventies om mentalisatie te bevorderen De reeds besproken basisinterventies worden ook bij groepswerk toegepast. We zullen hier enkele suggesties geven met betrekking tot manieren waarop de therapeut het impliciete inzicht in de eigen motieven en die van anderen kan stimuleren. onderzoek de interpretatie van elkaar Therapeuten die bekend zijn met de gebruikelijke groepstechnieken en de vaardigheid van het systematisch vragen stellen, zullen de hier beschreven interventies ongetwijfeld herkennen. Elke interventie heeft als doel het stimuleren van het mentalisatieproces en het expliciteren van verschillende gezichtspunten als een patie¨nt geconfronteerd wordt met een aantal uiteenlopende interpretaties van hemzelf en gedwongen wordt zijn eigen visie op zichzelf, op zijn impact op anderen en op de impact van anderen op hem onder de loep te nemen. Om dit te stimuleren kan een therapeut verschillende dingen doen. – Hij kan focussen op wat een patie¨nt zegt door te vragen of hij zijn uitspraken wil verduidelijken en uitwerken (dit mag niet uitmonden

195

196

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

–

in een analyse van de patie¨nt door de hele groep) – ‘Kun je ons daar meer over vertellen?’, ‘Is zoiets als dit al eens eerder gebeurd?’ Hij kan op het moment waarop de situatie onzeker wordt het gesprek verbreden door andere patie¨nten te vragen naar hoe zij wat gezegd is interpreteren – ‘Wat denk jij van wat patie¨nt A zei?’, ‘Hoe kijk jij aan tegen haar suı¨cidale neiging?’, ‘Kan iemand anders hier misschien bij helpen?’ Hij kan het probleem generaliseren en naar gemeenschappelijke kenmerken zoeken – ‘Heeft iemand anders het ook zo geı¨nterpreteerd?’ Stel zo nodig vragen aan een patie¨nte van wie u weet dat ze dezelfde problemen heeft – ‘Patie¨nte A, ik denk dat jij ervaring hebt met een dergelijk probleem?’ Hij kan voorzichtig een onderwerp opnieuw ter sprake brengen. Zo nodig stopt hij en staat hij stil als de groep iets afwijst wat wel degelijk belangrijk is, bijvoorbeeld een overdosis of zelfbeschadiging door een patie¨nt – ‘Ik denk dat we moeten proberen om te achterhalen waarom patie¨nte D een overdosis nam. D, kun je ons meer vertellen over wat er sinds de vorige groepsbijeenkomst is gebeurd, toen we hebben gepraat over hoe moeilijk je het had?’ Hij kan proberen een groepscultuur te vormen die gericht is op onderzoek van motivaties, waarbij verschillende aspecten van dezelfde gebeurtenis en uiteenlopende interpretaties van hetzelfde gesprek aan de orde komen – ‘Misschien kent niemand het volledige antwoord en hebben we het elk over een deelaspect.’ Probeer elk gezichtspunt evenveel ruimte te geven, tot er een geı¨ntegreerde visie is ontstaan. Hij kan erop aandringen dat patie¨nten nadenken over de gezichtspunten van de anderen en hun best doen om de visie van een ander te begrijpen – ‘Wat denk jij van haar standpunt?’, ‘Waarom voelt hij zich zo?’ Hij kan een onterecht gevoel van zekerheid en rigide interpretaties aan de kaak stellen – ‘Jij lijkt ervan uit te gaan dat alleen jij het gedrag van patie¨nte C op de juiste manier interpreteert. Daarmee negeer je de ideee¨n van anderen.’ Hij kan uitdrukking geven aan zijn eigen gevoelens over wat volgens hem de vooruitgang in de groep belemmert. Als de therapeut zich bijvoorbeeld gefrustreerd voelt omdat de groep een patie¨nt niet wil helpen, kan hij te kennen geven dat hem dat frustreert – ‘Dit vind ik bijzonder frustrerend en ik weet niet zeker wat ik eraan kan doen. Maar iedereen lijkt het vandaag zat te zijn en niet mee te willen doen. Kan iemand vertellen wat er aan de hand is?’

10 Mentalisatie en groepstherapie

Voor al deze interventies dient de therapeut de actieve attitude aan te nemen zoals die is beschreven in hoofdstuk 7. Er wordt van uitgegaan dat de therapeut zich op zijn gemak voelt bij groepswerk en er tegen kan als hij minachtend wordt bejegend, belachelijk wordt gemaakt of het gevoel krijgt dat zijn inbreng nutteloos is. Als er twee therapeuten in de groep zijn, speelt hun onderlinge relatie een belangrijke rol. Het is van essentieel belang dat de twee therapeuten het ten overstaan van de patie¨nten op respectvolle wijze met elkaar oneens kunnen zijn. Het is minder belangrijk om een gesloten front te vormen dan te laten zien dat beide therapeuten elkaar proberen te begrijpen.

Samenwerkende therapeuten Therapeut A pleegt een interventie, waarna er een grote stilte valt. Therapeute B merkte dat ze tijdens de interventie niet wist wat ze ervan moest denken en vroeg zich af of dat ook het geval was bij de patie¨nten. Ze liet de patie¨nten echter niet het initiatief om het probleem op te lossen, maar speelde de rol van een actieve therapeut. Therapeute B: Ik merkte dat het me niet helemaal duidelijk was wat je zojuist zei. Kun je het nog eens zeggen? Of misschien op een andere manier? (Als alternatief kan men de rest van de groepsleden vragen wat er is gebeurd. Dat geeft hen naar alle waarschijnlijkheid het gevoel dat ze op een bepaalde manier moeten reageren, wat ze op dit moment niet kunnen. We vragen therapeuten om na te gaan in hoeverre zij hebben bijgedragen aan het probleem in een groep, voordat ze het probleem aan de hele groep voorleggen.) Therapeut A: Oh. Ik was, geloof ik, niet erg duidelijk. Dat komt misschien omdat het voor mezelf ook niet helemaal duidelijk was. Ik wilde aangeven dat de groepsleden het moeilijk leken te vinden om naar elkaar te luisteren. En dat probleem heb ik nu dus alleen maar groter gemaakt! Therapeute B: Ik vond het inderdaad moeilijk te begrijpen. Heb je enig idee wat er achter dat probleem zit? (Therapeute B probeert nu therapeut A ertoe te brengen om duidelijk te maken wat hij zei. Hopelijk is hij daartoe in staat.) Therapeut A: Ik dacht dat het misschien te maken had met de woordenwisseling van gisteren, tussen patie¨nte C en patie¨nte F. Daar zijn we nu niet op teruggekomen, maar het leek me wel

197

198

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

belangrijk. Ik heb er na afloop van de sessie veel over nagedacht en begrijp nog steeds niet hoe die ruzie precies is ontstaan. (Op dit moment heeft therapeut A, geholpen door therapeute B, de groep een focus gegeven. Het is nu verstandig de hele groep bij het gesprek te betrekken.) Therapeute B: Wat denken de anderen hiervan? Misschien zijn sommigen van jullie door die ruzie wat onzeker en voorzichtig geworden. Patie¨nte C: Ik ben nog steeds kwaad. En nu is patie¨nte F er niet eens. Ze durft zeker niet toe te geven wat ze heeft gedaan. Stilte Therapeut A: Weet iemand wat patie¨nte C bedoelt als ze zegt dat patie¨nte F niet durft toe te geven wat ze heeft gedaan? (Deze laatste interventie is een typisch voorbeeld van de manier waarop de therapeut probeert om de groepsleden ertoe te brengen om te vertellen wat ze denken dat patie¨nte C denkt. Het bleek dat iedereen verschillend dacht over wat patie¨nte F niet durfde toe te geven. Ze kregen daardoor wat meer sympathie voor haar benarde toestand. Ze concludeerden dat ze bang was dat de groep zich in haar geheel tegen haar zou keren.)

De techniek van het verduidelijken en onderzoeken van wat patie¨nten denken, vormt het uitgangspunt van het groepsproces. Interpretatieve mentalisatie ontstaat alleen als dit proces goed op gang is gebracht. Therapeut A deed vervolgens de volgende suggestie:

Therapeut A: Ik begin te geloven dat we allemaal een beetje opgelucht waren toen we zagen dat patie¨nte F er niet is. Daardoor hoefden we niet terug te komen op wat er gisteren is gebeurd. Maar vervolgens voelden we ons een beetje schuldig omdat we dachten dat het aan ons lag dat ze niet gekomen is. Op dit moment ‘biechtte’ een van de patie¨nten ‘op’ dat ze patie¨nte F had gebeld om te zeggen dat het misschien beter was als ze niet naar de groep kwam, zodat de zaak wat kon afkoelen.

Veelgestelde vragen

We zijn al degenen dankbaar die ons vragen hebben gesteld tijdens trainingssessies, conferenties, tijdens klinische discussies, via e-mail en zelfs per zorgvuldig opgestelde brief. We presenteren hier een aantal van de meest gestelde vragen. Geheel in de geest van mentalisatie hebben deze ervoor gezorgd dat we onze training hebben aangepast, dat we bepaalde aspecten van ons behandelprogramma hebben heroverwogen en onze theoretische basis hebben uitgebreid. Schaamteloos hebben we ideee¨n van anderen overgenomen als we dachten dat deze het begrip en de behandeling van BPS konden verbeteren. We hopen dat anderen ook hun voordeel zullen doen met wat wij te bieden hebben. De beweegredenen die achter de vragen schuilgaan zijn vaak complex, persoonlijk en soms zelfs politiek van aard, en gaan verder dan de kale feiten. Daarom hebben we ook de wat minder welwillende vragen toegevoegd, omdat ze vaak aanleiding hebben gegeven tot levendige discussies. Ongetwijfeld lukt het ons niet op alle vragen een bevredigend antwoord te geven. We hopen dat dat alleen maar stimulerend werkt en niet als een stok om ons mee te slaan. Is dit een nieuwe therapie? Deze vraag wordt op verschillende manieren geformuleerd en gaat dikwijls over de overeenkomsten tussen de praktijk van MBT en andere therapiee¨n – ‘Is dat niet hetzelfde als...?’ Er worden dan allerlei therapiee¨n genoemd, waarvan sommige ons nauwelijks bekend zijn. Het is echter duidelijk dat therapeuten vaak aspecten herkennen van hun eigen behandelvorm, of ze nu een cognitieve, dialectische, dynamische of humanistische therapieopleiding hebben gevolgd. Dus...: Nee, het is geen nieuwe therapie en veel van de genoemde technieken komen overeen met bekende therapeutische basistechnieken, zoals steun, empathie, onderzoeken en uitdagen. In die zin is het een generieke therapie, met een focus op technieken die zich richten op de kernproblemen van BPS. MBT is meer een focus voor de therapie, dan een aparte therapie.

200

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

MBT is een dynamische therapie die de therapeutische relatie en het therapeutisch proces als belangrijkste veranderingsmechanismen gebruikt. Het voornaamste verschil tussen MBT en andere dynamische therapiee¨n is dat we aanraden bepaalde algemene therapeutische technieken aan te passen, zoals genetische overdrachtsinterpretatie, en andere uit te breiden, zoals focussen op de actuele geestestoestand van de patie¨nt en het meer expliciet aanbieden van steun. Is mentalisatie niet hetzelfde als cognitieve therapie? Nee. Dat wil echter niet zeggen dat cognitie geen hoofdbestanddeel is van MBT. Cognitie is een hoofdbestanddeel van elke psychosociale behandeling, zelfs van gedragstherapie. We kunnen ons eigenlijk geen psychotherapie voorstellen die niets doet met de cognities van de patie¨nt. Als we een gebrekkige mentalisatie louter beschouwen als een gebrekkige cognitie en MBT als een remedie, zoiets als een vaardigheidstraining, dan zouden de overeenkomsten tussen cognitieve gedragstherapie en MBT meer dan oppervlakkig zijn. Het verschil tussen beide benaderingen heeft betrekking op het gehanteerde model van de geest of misschien het model van menselijk gedrag. Cognitieve gedragstherapie (CGT) komt voort uit de sociale leertheorie en hanteert een gedragsmodel dat dynamische factoren expliciet vermijdt. Cognities kunnen direct veranderd worden, zo veronderstelt men, zonder dat het daarvoor nodig is om op onderliggende invloeden te focussen, behalve dan op bekrachtigende factoren. Het model van de geest waarvan MBT uitgaat, is in de kern dynamisch van karakter, misschien omdat ze geworteld is in de psychoanalytische benadering. MBT-therapeuten worden aangemoedigd om de ervaring van de patie¨nt vanuit een dynamisch standpunt te benaderen. Daartoe behoren ook aannamen over onbewuste gedachten, gevoelens, wensen en verlangens, en de worsteling van de patie¨nt met deze complexe ervaringen in de context van de interpersoonlijke spanningen in hun leven, in het bijzonder hechtingsrelaties. We beseffen dat vele CGT-benaderingen zeer dynamisch zijn als het gaat om het mentale model dat ze hanteren. En MBT ontmoedigt therapeuten expliciet om in hun interventies te focussen op onbewuste determinanten (maar niet in hun denken over de patie¨nten). Het is daarom misschien niet helemaal juist om een te groot onderscheid te suggereren tussen deze benaderingen, maar er zijn wel aanzienlijke praktische verschillen. MBT gebruikt bepaalde CGT-strategiee¨n omdat deze mentalisatie aanmoedigen, in het bijzonder aan het begin van de behandeling, wanneer psycho-educatie en interviews met betrekking tot de motivatie een belangrijke rol spelen. Er worden geen specifieke probleem-

11 Veelgestelde vragen

oplossende vaardigheden gebruikt, bijvoorbeeld communicatieve basisvaardigheden. Er wordt niet geprobeerd om cognitieve vervormingen af te bakenen buiten de actuele patie¨nt-therapeutrelatie, of te focussen op het gedrag zelf. Er wordt niet gewerkt met schema’s en ten slotte is er ook geen huiswerk. Is mentalisatie niet gewoon ondersteunende therapie? Ja en nee. Het biedt steun, maar is niet louter ondersteunende psychotherapie. Er worden ook andere technieken gebruikt (we moeten erkennen dat ook steunende therapie actieve therapie gebruikt en niet simpelweg passief steun biedt, maar in feite een technisch moeilijke en enigszins ondergewaardeerde behandeling is). We zijn ervan overtuigd dat steun bieden noodzakelijk is en dat actievere technieken zonder steun minder actief worden. Bij MBT moet de geboden steun aantoonbaar zijn in de teleologische wereld van de patie¨nt, binnen de grenzen van de therapie. Men mag niet voetstoots aannemen dat het plaatsvindt binnen de mentale wereld omdat er bepaalde technieken worden gebruikt. Is mentalisatie echt een analytische therapie? MBT past het best binnen de veelvormige analytische therapie door haar nadruk op de patie¨nt-therapeutrelatie, het interpreteren van dynamische processen en de therapeutische beweging van bewust begrip naar onbewuste betekenis. Het verschilt ervan in de grotere nadruk op directe steun, de contractuele structuur, focus, aanpassing van interpretatieve technieken en de transparantie van de therapeut. Maken jullie gebruik van bevestiging? Ja, dat doen we, maar bevestiging moet dan wel zorgvuldig gedefinieerd worden. Het is een belangrijk theoretisch en technisch aspect van de dialectische gedragstherapie, waarbij het gaat om actief observeren, reflecteren en directe bevestiging. De eerste twee aspecten zijn gebruikelijk bij therapiee¨n en maken een wezenlijk deel uit van MBT. Voor directe bevestiging moet de therapeut een niet-oordelende houding innemen – een ander essentieel aspect van alle therapiee¨n – en zoeken naar de essentie¨le validiteit van de ervaring en reacties van de patie¨nt en niet zozeer naar de disfunctionele kenmerken. Directe bevestiging vormt een cruciaal aspect van de dialectische gedragstherapie. Het wordt gebruikt om aan te geven dat de ervaring en reacties van de patie¨nt in een specifieke context begrijpelijk zijn. Bij MBT wordt het volgens dezelfde principes toegepast, maar de nadruk ligt daarbij meer op het gezamenlijke onderzoek dan op de bevestiging

201

202

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

van de innerlijke ervaring en op het uitwerken van een rijkgeschakeerde representatie, gebaseerd op de actuele ervaring, in het bijzonder met de therapeut. Als de patie¨nt zegt: ‘ik ben gek’, dan moet de therapeut deze bewering accepteren en een nader onderzoek stimuleren. Deze bewering is een non-mentaliserend zelfoordeel en de therapeut dient de patie¨nt te helpen het mentalisatieproces op gang te brengen. Dat kan hij misschien doen door te suggereren dat hij, de therapeut, iets gezegd of gedaan kan hebben dat de ervaring bij de patie¨nt heeft opgeroepen. Dan wordt de bewering een complexere zelfrepresentatie die in het interpersoonlijke domein nader onderzocht kan worden. Het is niet effectief als de patie¨nt gerustgesteld wordt door te zeggen dat hij niet gek is, want daardoor zal hij zich alleen maar verkeerd begrepen voelen. Het is beter om iets te zeggen als: ‘Ik heb nooit het gevoel gehad dat je gek bent. Kun je me misschien vertellen waarom je dat nu zegt?’; dat is een bevestiging en biedt een alternatief gezichtspunt dat mentalisatie mogelijk kan maken. Is mentalisatie hetzelfde als aandachtsgerichtheid (mindfulness)? Nee, dat is het niet, maar beide begrippen vertonen wel enige overlap. Het begrip aandachtsgerichtheid is afkomstig uit het zenboeddhistische gedachtegoed. Het betreft een directe orie¨ntatie op de ervaring van het hier en nu. Zen leert dat elk moment compleet en perfect is zoals het is en dat de therapeutische nadruk moet liggen op acceptatie, tolerantie en bevestiging, en niet op verandering. In zijn oorspronkelijke betekenis is het begrip niet specifiek voor mentale toestanden; zoals het tegenwoordig wordt ingevuld is het van toepassing op zowel de fysieke als de geestelijke wereld. Het centrale concept betreft het inzicht dat gedachten slechts gedachten zijn en dat ze niet ‘jou’ of de ‘werkelijkheid’ zijn. Dit inzicht kan de patie¨nt bevrijden van de vervormde realiteit die gedachten kunnen scheppen. Aandachtsgerichtheid wordt daarmee een symbolische representatie van de geest en impliceert een geestelijke houding van openheid en reflectie, zonder directe reactie. Dat zijn ook aspecten van het mentalisatieconcept, maar dat is in essentie relationeel van karakter en gaat om de ervaring van de ander en van het zelf. Het tijdskader is bij mentalisatie ook breder, in de zin dat mentalisatie het verleden en de toekomst kan oproepen, naast het heden, wat de focus is van aandachtsgerichtheid. In algemene termen kan men zeggen dat aandachtsgerichtheid mentalisatie bevordert.

11 Veelgestelde vragen

Mentalisatie lijkt niet specifiek voor deze therapie: alle therapiee¨n stimuleren mentalisatie. Wat is er dan zo speciaal aan? Helemaal waar. Het enige specifieke aspect aan MBT is dat het versterken van mentalisatie de kern van de behandeling uitmaakt. Alle therapiee¨n bevorderen mentalisatie vermoedelijk indirect, maar daar heeft de therapeut waarschijnlijk een ander doel, bijvoorbeeld het vergroten van inzicht of het omlijnen van schema’s. De therapeut beseft niet dat hij het mentalisatieproces stimuleert! De mentalisatietheorie geeft de moeder de schuld Volstrekt niet! Deze vraag wordt waarschijnlijk gesteld omdat wij vanuit het ontwikkelingsperspectief bezien een zeker belang hechten aan de rol van de ouders/verzorgers en de ervaringen in de kindertijd. Wij beschouwen echter een complexe interactie tussen genen en omgeving als de meest waarschijnlijke oorzaak van het tekortschieten van het mentalisatievermogen bij BPS. Het is zonder twijfel zo dat verzorgers en kinderen de hechtingsrelatie kunnen verstoren. Dat is niet hetzelfde als een van deze betrokkenen de schuld geven. De invloed van verzorgers op de psychische ontwikkeling speelt juist een belangrijke rol bij de preventie. Maakt het uit als een patie¨nt verschillende therapiee¨n volgt? Nee. Cognitieve interventies, dynamische therapie en expressieve psychotherapie kunnen allemaal gecombineerd worden, zolang de therapeuten onderling overleg plegen om hun kennis en inzichten te bespreken vanuit het perspectief van mentalisatie, zodat er een samenhang ontstaat. Het gevaar bestaat dat diverse therapiee¨n die zich op verschillende symptomen of gedragsproblemen richten, de ontwikkeling van een integrerend perspectief belemmeren. Veel patie¨nten krijgen verschillende behandelingen, bijvoorbeeld angstmanagement, gedragsmodificatie, expressieve psychotherapie en individuele cognitieve of dynamische therapie, terwijl de therapeuten geen contact met elkaar hebben. We keuren een dergelijke opzet af en het gebrek aan coo¨rdinatie in de zorg voor de patie¨nt botst met een goede behandeling van BPS. Passen jullie systeemtherapie toe? Het hangt ervan af wat daarmee bedoeld wordt. We betrekken gezinsleden, partners en verzorgers bij de behandelplannen, als de patie¨nt het daar tenminste mee eens is. Met gezinsleden en anderen bespreken we hoe ze het beste op crises kunnen reageren, wat ze kunnen doen om de behandeling te ondersteunen en hoe ze met

203

204

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

emotionele interacties kunnen omgaan die de problemen van de borderlinepatie¨nt verergeren. Systeemtherapie maakt geen integraal deel uit van het behandelprogramma. Dat komt deels doordat slechts weinig patie¨nten bij hun familie wonen. We vragen instanties voor gezinshulp wel om te intervenie¨ren als een patie¨nt kinderen heeft en die mogelijk beschermd moeten worden. Moet ik als therapeut veel ervaring hebben met een bepaald therapeutisch model? Nee! We hebben MBT toegepast met verpleegkundigen die in de GGZ werkten. Het is belangrijker dat de hulpverlener vertrouwd is met de basisregels van de communicatie met patie¨nten en ervaring heeft met het inschatten van risico’s – suı¨cidedreiging, mogelijke gewelddadigheid, noodhulp – dan dat hij is getraind in complexe therapeutische interventies. Het is wel zo dat iemand die geschoold is in de psychotherapeutische basistechnieken en vertrouwd is met mentalisatie de supervisie moet voeren. Welke opleiding heb ik nodig om MBT te kunnen toepassen? Als u een ervaren hulpverlener bent in de GGZ, is een zeer korte training waarschijnlijk voldoende om ervoor te zorgen dat u uw huidige techniek aanpast en focust op mentalisatie. Een aantal mensen heeft ons driedaagse trainingsprogramma gevolgd, waarin de theorie en de praktijk aan de orde komen en waarbij gebruik wordt gemaakt van video’s over de techniek. Het gebruik van video- en audio-opnamen van sessies, gevolgd door discussie met collega’s die een vergelijkbare opleiding hebben gedaan, is waarschijnlijk de beste manier om een focus op mentalisatie te stimuleren. Hoe ziet het ambulante behandelprogramma er precies uit? Ee´n individuele sessie (50 minuten) plus e´e´n groepssessie (90 minuten) per week plus aanvullende psychiatrische zorg binnen het team, voor bijvoorbeeld het beoordelen van de medicatie, rapportage, contact met andere hulpverleners en het crisismanagement. Therapeuten zorgen voor een integratie van de behandeling door tussen de sessies informatie uit te wisselen, door overeenstemming te bereiken over de primaire problemen van de patie¨nt en door gezamenlijke supervisie. Jullie maken gebruik van individuele en groepstherapie. Heeft de individuele therapie een vertrouwelijk karakter? De individuele sessie is vertrouwelijk van karakter, maar die vertrouwelijkheid strekt zich uit tot het team en niet alleen tot de therapeut

11 Veelgestelde vragen

die de individuele sessie doet. De individuele therapeut bespreekt de belangrijkste onderwerpen van de sessie met de andere teamleden. De patie¨nt is daarvan op de hoogte. De patie¨nt en de individuele therapeut houden dus geen informatie geheim. De groepstherapeuten onthullen geen informatie over de patie¨nt die tijdens de individuele sessie ter sprake is gekomen. Als de informatie echter van belang is voor de behandeling, zal de patie¨nt door de individuele therapeut aangemoedigd worden om er in de groep over te praten. Zijn er andere persoonlijkheidsstoornissen die tekortschietende mentalisatie vertonen? Waarschijnlijk wel. Maar niet op dezelfde manier als BPS. Dat is echter een empirische vraag en moet verder onderzocht worden. Deze vraag wordt het meest gesteld in verband met de antisociale persoonlijkheidsstoornis, waarschijnlijk omdat er geen effectieve behandeling is voor deze patie¨ntengroep en omdat hulpverleners grote moeite hebben met deze patie¨nten. Het ironische is dat deze patie¨nten een verhoogd, maar gecompartimentaliseerd mentalisatievermogen vertonen, maar hun mentalisatie misbruiken. De behandeling moet zich bij deze groep patie¨nten daarom niet zozeer richten op het vergroten van het mentalisatievermogen, maar op het wegnemen van de beloning die misbruik oplevert. Welke bewijzen zijn er voor de stelling dat mentalisatieproblemen een hoofdkenmerk zijn van BPS? Er zijn in toenemende mate bewijzen dat de hechtingsrelatie van belang is voor de ontwikkeling van het mentalisatievermogen. Er is ook evidentie dat hechtingsrelaties bij borderlinepatie¨nten verstoord zijn en dat zij gedurende hun ontwikkeling aanzienlijk geleden hebben onder omgevingsinvloeden. We hebben de betreffende literatuur bekeken. Er zijn aanvullende bewijzen dat mentalisatie bij BPS afneemt, maar dan voornamelijk als de hechtingsrelatie wordt gestimuleerd en als intersubjectieve interacties complexer worden. Zelfs onder deze omstandigheden kan mentalisatie bij BPS worden gehandhaafd door de hechtingsrelatie te deactiveren. Dit kan gedragsmatig gebeuren door uit de situatie weg te lopen, zodat de patie¨nt over iets en iemand kan nadenken – bijvoorbeeld door de therapiegroep te verlaten en terug te keren als hij alles weer op een rijtje heeft. Niettemin is er nog geen ondubbelzinnig bewijs voor de stelling dat mensen die in hun kindertijd specifieke hechtingspatronen vertoonden als volwassene BPS ontwikkelen. Het probleem is dat een direct verband niet waar-

205

206

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

schijnlijk is. De complexiteit van de interactie tussen genen en omgeving maakt het leggen van specifieke verbanden moeilijk. Denken jullie dat jullie behandeling werkt? Ja en nee. Uit alle verzamelde data en uit ons gepubliceerde gerandomiseerde onderzoek blijkt dat sommige patie¨nten het goed maken. Een gerandomiseerd onderzoek onder ambulante patie¨nten is bijna afgerond. De uitval is daarbij laag. Niet alle patie¨nten doen het echter even goed. Als we dit schrijven, beschikken we niet over duidelijke voorspellende factoren met betrekking tot de respons op de behandeling. Dat is jammer, maar we weten wel dat sekse de uitkomst niet voorspelt en dat de behandeling bij mannen en vrouwen, afhankelijk van hoe je ernaar kijkt, even effectief of ineffectief is. We hebben kleinschalig onderzoek gedaan dat herhaald zal moeten worden. Dat laatste gebeurt op dit moment en we kunnen alvast melden dat het uitvalpercentage laag blijft als MBT elders door andere hulpverleners wordt toegepast. We beschikken echter nog niet over de resultaten van dat onderzoek. Wat jullie doen is toch gewoon een vorm van good practice? Inderdaad. We denken dat het voor good practice bij de behandeling van BPS noodzakelijk is dat er met een team gewerkt wordt dat uitgaat van een coherente behandelfilosofie. De behandeling dient gedurende langere tijd te worden toegepast en moet andere niet-specifieke kenmerken hebben met betrekking tot de organisatie, zoals structuur, integratie met andere instanties die beschikbaar zijn voor de patie¨nt, een duidelijke communicatiestructuur, een goed werkend crisisbeleid en voldoende aandacht voor de hechtingsrelatie. Er moet nog worden vastgesteld wat precies de werkzame ingredie¨nten van de behandeling zijn. We weten nog niet of meer specifieke aspecten van de therapie – in ons geval een focus op mentalisatie – het belangrijkste onderdeel vormen. Vertelt de mentaliserende therapeut ook iets over zichzelf ? Ja, maar niet meer dan tijdens een normaal, dagelijks gesprek. We raden niet aan om met de patie¨nt over uw leven en persoonlijke omstandigheden te praten. Een dergelijke openhartigheid heeft weinig nut. We vinden het wel essentieel dat u op een tactvolle wijze vertelt wat u voelt en dat een uitleg van de redenen van uw reactie heel bruikbaar is, zeker wanneer de patie¨nt daar vraagtekens bij zet. Als u dat zorgvuldig doet, kan het de juiste waarneming van de patie¨nt staven en hem duidelijk maken dat u dingen voelt door wat hij zegt of

11 Veelgestelde vragen

doet, wat een essentieel onderdeel van de behandeling is. De patie¨nt moet weten wat hij bij u teweegbrengt om het zelf te kunnen begrijpen. Als u helemaal niets over uzelf vertelt, kan dat bij u leiden tot enactments doordat u blijft vasthouden aan een interpretatie of door misplaatste handelingen. Strikt toegepaste non-reactiviteit van uw kant is iatrogeen, omdat de patie¨nt in paniek raakt als hij probeert zichzelf terug te vinden in de geest van een ander. Als hij daarin niet slaagt, stort zijn representationele wereld ineen, juist op het moment dat hij die andere geest nodig heeft om de representatie te leveren die essentieel is voor zijn innerlijk evenwicht. Om die reden reflecteren we ook niet meteen op vragen, maar beantwoorden we ze eerst voor we ze nader onderzoeken. Werken jullie met de verbeelding? Het gebruik van de verbeelding en vrije associaties maken geen hoofdbestanddeel uit van MBT omdat het ontwikkelen van inzicht geen hoofddoel is van MBT. De verbeelding wordt als techniek ingezet bij inzichtvergrotende therapiee¨n om het onbewuste denken te leren begrijpen. MBT houdt zich meer bezig met voorbewuste en bewuste aspecten van het mentaal functioneren in het interpersoonlijk domein. Verbeelding staat te ver weg van de realiteit en daarom moedigen we het niet aan om uitgebreid in te gaan op de fantasiee¨n van de patie¨nt over de therapeut, omdat dat waarschijnlijk iatrogeen is. Het roept de alsof-modus op en belemmert het uitwerken van representaties van de realiteit. We werken wel met op de realiteit gerichte verbeelding, bijvoorbeeld door te onderzoeken wat de patie¨nt ‘zich voorstelt dat er gebeurt als...’. Dit vergroot de mentalisatie door de patie¨nt te dwingen om representaties van zichzelf te vormen in verschillende contexten en op uiteenlopende momenten. Vragen jullie patie¨nten naar dromen? Nee, we vragen patie¨nten niet om iets over hun dromen te vertellen. Soms hebben patie¨nten dat echter wel nodig. Het is waarschijnlijk overbodig om te zeggen dat het slechts zelden nuttig is om bij deze patie¨ntengroep vrije-associatietechnieken te gebruiken voor het uitwerken van de latente inhoud van de droombeelden waarover ze vertellen. Een bepaalde benadering blijkt echter wel bruikbaar. Dromen kunnen wel nuttig zijn als men een droom van iemand die in bepaalde contexten grote moeite met mentalisatie heeft, niet beschouwt als een verhulde representatie van onbewuste gedachten en ideee¨n, maar meer als een eerlijke poging om een zelfreflectief bewustzijn te cree¨ren. Een patie¨nt die droomt dat hij zich in een leeg huis bevindt of dat

207

208

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

hij talloze laden opent zonder daar iets in te vinden of droomt van mensen zonder gezicht, kan daarmee te kennen geven dat zijn geest ‘leeg’ is. Herhaaldelijk optredende dromen over oncontroleerbare dieren, wilde paarden, insecten, slangen, vogels enzovoort, verbeelden mentale inhoud die weigert gereguleerd te worden. Het is de moeite waard deze hypothese te noemen omdat de therapeut de subjectieve ervaring van de droom vaak begrijpt als hij beseft dat de droom een beschrijving is van metacognitie, dat wil zeggen de relatie die ervaren wordt met het functioneren van de eigen geest. In deze context is de gerelateerde emotionele ervaring vaak van betekenis. Een patie¨nt kan ook dromen dat hij zich in een bouwvallig gebouw bevindt en bang is dat het zal instorten. Daaruit zou de therapeut de conclusie kunnen trekken dat de patie¨nt het gevoel heeft dat hij gevangen zit in een mentale wereld die niet betrouwbaar is en elk moment kan instorten.

Aanbevolen literatuur

Mentalisatie en MBT Allen, J.G., & Fonagy, P. (2006). Handbook of Mentalization-Based Treatment. New York: Wiley. Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Treatment. Oxford: Oxford University Press. Fonagy, O., & Bateman, A.W. (2006). Progress in the treatment of borderline personality disorder (ed.). British Journal of Pychiatry, 188, 1-3. Fonagy, P., & Bateman, A. (2006). Mechanisms of change in mentalisation based therapy with BPD. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 411-430.

Andere benaderingen van BPS Gunderson, J.G. (2001). Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Gunderson, J.G., & Hoffman, P.D. (eds.) (2005). Understanding and Treating Borderline Personality Disorder. A Guide for Professionals and Families. Arlington: American Psychiatric Publishing. Kernberg, O., Clarkin, J.J., & Yeomans, F.E. (2002). A Primer of Transference Focused Psychotherapy for the Borderline Patient. New York: Jason Aronson. Krawitz, R., & Watson, C. (2003). Borderline Personality Disorder. A Practical Guide Treatment. Oxford: Oxford University Press. Lenzenweger, M.F., & Clarkin, J.F. (eds.) (2005). Major Theories of Personality Disorder. New York: Guilford Press. Linehan, M.M. (1993). The Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press. Livesley, W.J. (2003). Practical Management of Personality Disorder. New York: Guilford. Oldham, J., Skodol, A.E., & Bender, D.S. (eds.) (2005). Textbook of Personality Disorders. Arlington: American Psychiatric Publishing. Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy. A Practitioners Guide. New York: Guilford Press.

Bijlage

Checklist bij de klinische beoordeling van mentalisatie Noteer het meest opvallende voorbeeld In relatie tot de gedachten en gevoelens van anderen Onduidelijkheid Afwezigheid van paranoia Bespiegeling en reflectie Verschillende standpunten kunnen innemen Oprechte interesse Open voor nieuwe dingen Vergevensgezindheid Voorspelbaarheid Score

Waarneming van eigen mentaal functioneren Veranderbaarheid Ontwikkelingsperspectief Realistische kritische houding Erkennen van voorbewuste functie

Sterke evidentie (+1)

Enige evidentie (+0,5)

Totaalscore

211

Bijlage

Noteer het meest opvallende voorbeeld Conflict Zelfonderzoek Interesse in verschillen Besef van impact van affect Score

Zelfrepresentatie Gevorderde pedagogische en luistervaardigheden Autobiografische continuı¨teit Rijk innerlijk leven Score

Algemene waarden en attitudes Voorzichtigheid Gematigdheid Score

Sterke evidentie (+1)

Enige evidentie (+0,5)

Totaalscore

212

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Categoriee¨n van mentalisatievermogen gebaseerd op klinische beoordeling Context

Score

Categorie

5,0-8,0

zeer hoog (3)

3,0-4,5

goed (2)

1,0-2,5

matig (1)

0,0-0,5

slecht (0)

5,0-8,0

zeer hoog (3)

3,0-4,5

goed (2)

1,0-2,5

matig (1)

0,0-0,5

slecht (0)

3,0

zeer hoog (3)

1,5-2,5

goed (2)

0,5-1,0

matig (1)

0,0

slecht (0)

2,0

zeer hoog (3)

1,0-1,5

goed (2)

0,5

matig (1)

0,0

slecht (0)

9,5-12

zeer hoog (3)

6,0-9,0

goed (2)

2,5-5,0

matig (1)

0,0-2,0

slecht (0)

In relatie tot de gedachten en gevoelens van anderen

Waarneming van eigen mentaal functioneren

Zelfrepresentatie

Algemene waarden en attitudes

Totaal

213

Bijlage

Zelfbeoordeling van werken volgens MBT Gebruik het onderstaande overzicht om na te gaan of u er voldoende in slaagt mentaliserende interventies toe te passen. Het ‘Kader van de behandeling’ is bedoeld voor het begin van de therapie, maar u kunt het beste regelmatig controleren of u zich aan het kader houdt met betrekking tot de doelen, het crisisplan en de formuleringen. Kader van de behandeling ja

nee

weet niet

Mijn behandeling wordt in een duidelijk gestructureerde context aangeboden, die begrijpelijk is voor patie¨nten en behandelaars. (2)

nee

weet niet

Ik heb met de patie¨nt een duidelijke hie¨rarchie van therapeutische doelen afgesproken. (2)

nee

weet niet

Ik heb een crisisplan vastgesteld. (2)

nee

weet niet

Er is een afspraak gemaakt om de rol van andere hulpverleners en de grenzen van de vertrouwelijkheideisen te bespreken. (1)

nee

weet niet

Mijn patie¨nt lijkt de bedoeling van de behandeling en de bedoeling van de groepsen individuele therapie te begrijpen. (1)

nee

Ik heb de grenzen van de therapie aangegeven. (2)

nee

Ik heb supervisie geregeld, met collega’s of een senior. (1)

nee

Ik heb de huidige relaties en het sociale steunnetwerk van de patie¨nt beoordeeld. (2)

nee

Ik heb de medicatie beoordeeld of geregeld dat deze door een collega wordt beoordeeld. De beperkingen van medicatie zijn aangegeven. (1)

nee

De beoordeling van de mentalisatie is voltooid. (1)

nee

De diagnose is met de patie¨nt besproken. (1)

nee

Mijn formulering is voltooid en met de patie¨nt doorgesproken en aangepast. (2)

Maximum = 18

214

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Mentalisatie ja

nee

Ik neem een houding van ‘niet-weten’ in en probeer ‘het uit te zoeken’. (2)

nee

Ik stel vragen om het onderzoek te stimuleren. (1)

nee

Tijdens de sessie vraag ik de patie¨nt naar diens interpretatie van de beweegredenen van anderen. (1)

nee

Ik maak tijdens deze sessie gebruik van overdrachtsindicatoren. (1)

nee

Ik gebruik de interpretatie van overdracht om alternatieve standpunten te belichten en niet om inzicht te geven. (1)

nee

Ik stel ongerechtvaardigde overtuigingen over mij en de ervaring van het zelf en de ander aan de kaak. (1)

nee

Ik confronteer de patie¨nt niet met complexe mentale toestanden. (2)

nee

Ik vermijd vereenvoudigde historische beschrijvingen van de actuele problemen. (2)

nee

Ik vermijd de confrontatie met de patie¨nt als hij zich in de psychische equivalentiemodus bevindt. (2)

nee

Ik ga na of de alsof-modus van mentalisatie in de patie¨nt aanwezig is. (2)

nee

Ik stel de omkeerbaarheid van mentale toestanden aan de orde. (1)

Maximum = 16

Werken met actuele mentale toestanden ja

nee

Ik besteed aandacht aan de actuele emoties. (2)

nee

Ik focus op een passende uitdrukking van emoties. (1)

nee

Ik breng affect in verband met actuele of recente interpersoonlijke contexten. (1)

nee

Ik leg een verband tussen het inzicht in de huidige interpersoonlijke context en geschikte recente ervaringen. (1)

Maximum = 5

215

Bijlage

Het dichten van de kloof ja

nee

Mijn overwegingen moeten de innerlijke toestand van de patie¨nt in een aangepaste vorm presenteren. (2)

nee

Ik geef de patie¨nt voorbeelden van de wijze waarop psychische equivalentie zich bij hem manifesteert. (1)

nee

Ik richt de aandacht van de patie¨nt op de ervaring van de therapeut, zonder daarbij voortdurend naar mezelf te verwijzen. (1)

nee

Ik ga in op problemen met de samenwerking door te beschrijven welke rol de patie¨nt en de therapeut daarbij hebben gespeeld. (1)

nee

Ik probeer een transitionele, speelse ‘alsof’-manier te vinden om de interne en externe realiteit tijdens de sessie met elkaar te verbinden. (1)

nee

Ik maak verstandig gebruik van humor. (1)

Maximum = 7

Emotionele stormen ja

nee

Tijdens een emotionele uitbarsting houd ik het gesprek gaande. (2)

nee

Als er emoties zijn opgeroepen probeer ik het gevoel en de onderliggende emoties zonder interpretatie te verduidelijken. (1)

nee

Mogelijke onderliggende oorzaken van de emotionele storm in het huidige leven van de patie¨nt stel ik alleen aan de orde als de emoties bedaard zijn. (2)

nee

Op basis van de beschrijving die de patie¨nt geeft van zijn interpersoonlijke ervaring vlak voor de storm stel ik vast welke factoren de storm hebben opgeroepen. (1)

nee

Ik leg pas een verband tussen de emotionele storm en het therapeutisch proces als de emoties bedaard zijn. (2)

Maximum = 8

216

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Gebruik van overdracht ja

nee

Ik vorm na verloop van tijd een interpretatie van overdracht. (2)

nee

Ik maak alleen gebruik van interpretatie van overdracht als de therapeutische alliantie een feit is. (1)

nee

Ik beschouw en gebruik overdracht niet simpelweg als een herhaling van het verleden. (1)

nee

Ik maak van overdracht gebruik om alternatieve standpunten tussen het zelf en de ander te demonstreren. (1)

nee

Ik interpreteer de therapeutische relatie nooit als deel van een andere relatie die de patie¨nt op dit moment heeft of in het verleden heeft gehad. (1)

nee

Mijn uitleg van overdracht is telkens kort en zinnig. (1)

nee

Ik gebruik geen metaforen als het mentalisatievermogen van de patie¨nt is afgenomen. (2)

nee

Ik richt mijn aandacht niet op een conflict. (1)

Maximum = 10

Heb ik in deze sessie in overeenstemming met de MBT gehandeld? Tel het aantal keer ja op, vermenigvuldigd met het gewicht van het item en deel door 64. U moet een totaalscore halen van 80%. Tel de punten voor elk onderdeel op en deel dat getal door het maximum voor dat onderdeel. U moet voor elk onderdeel een totaalscore halen van 75%. Handel ik op alle gebieden overeenkomstig de MBT? ... Welk gebied verdient de volgende sessie aandacht? ...

Literatuur

Agrawal, H.R., Gunderson, J., Holmes, B.M. & Lyons-Ruth, K. (2004). Attachment studies with borderline patients: a review. Harvard Review of Psychiatry, 12(2), 94-104. Allen, J.G. (2000). Traumatic Attachments. New York: Wiley. Allen, J.G. (2006). Mentalizing in practice. In J.G. Allen and P. Fonagy (Eds.), Handbook of Mentalization Based Treatments. Chicester, UK: Wiley. American Psychiatric Association. (2001). Practice guidelines for the treatment of patients with borderline personality disorder – introduction. American Journal of Psychiatry, 158, 2. Appelbaum, S.A. (1973). Psychological-mindedness: Word, concept and essence. International Journal of Psycho-Analysis, 54, 35-46. Arnsten, A.F.T. (1998). The biology of being frazzled. Science, 280, 1711-1712. Arntz, A., & Veen, G. (2001). Evaluations of others by borderline patients. Journal of Nervous and Mental Disease, 189(8), 513-521. Aveline, M. (2005). The person of the therapist. Psychotherapy Research, 15, 155-164. Baron-Cohen, S., Tager-Flusberg, H., & Cohen, D.J. (Eds.). (2000). Understanding Other Minds: Perspectives from Developmental Cognitive Neuroscience. Oxford: Oxford University Press. Bartels, A., & Zeki, S. (2000). The neural basis of romantic love. Neuroreport, 11(17), 3829-3834. Bartels, A., & Zeki, S. (2004). The neural correlates of maternal and romantic love. Neuroimage, 21(3), 1155-1166. Bateman, A.W., & Fonagy, P. (1999). The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder – a randomised controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563-1569. Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158(1), 36-42. Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Treatment. Oxford: Oxford University Press. Bateman, A.W., & Tyrer, P. (2004). Psychological treatment for personality disorders. Advances in Psychiatric Treatment, 10, 378-388. Beeghly, M., & Cicchetti, D. (1994). Child maltreatment, attachment, and the self system: Emergence of an internal state lexicon in toddlers at high social risk. Development and Psychopathology, 6, 5-30. Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., Limberger, M.F., Schmahl, C., Unckel, C. et al. (2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline

218

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

personality disorder: A controlled trial. Behavioral Research Therapy, 42(5), 487499. Bowlby, J. (1969). Attachment. London: Hogarth Press and the Institute of PsychoAnalysis. Bowlby, J. (1988). A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. London: Routledge. Briere, J., & Runtz, M. (1988). Symptomatology associated with childhood sexual victimization in a non-clinical adult sample. Child Abuse and Neglect, 12, 51-59. Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J., & Drahorad, C. (2004). Residential versus community treatment of personality disorders: A comparative study of three treatment programs. American Journal of Psychiatry, 161(8), 1463-1470. Clarkin, J.F., Hull, J.W., & Hurt, S.W. (1993). Factor structure of borderline personality disorder criteria. Journal of Personality Disorder, 7, 137-143. Clarkin, J.F., Levy, K.N., Lenzenweger, M.F., & Kernberg, O.F. (2004a). The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: Progress report. Paper presented at the Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research, Rome, Italy. Clarkin, J.F., Levy, K.N., Lenzenweger, M.F., & Kernberg, O.F. (2004b). The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: rationale, methods, and patient characteristics. Journal of Personality Disorder, 18(1), 52-72. Cloitre, M., Scarvalone, P., & Difede, J. (1997). Post-traumatic stress disorder selfand interpersonal dysfunction among sexually retraumatized women. Journal of Traumatic Stress, 10, 437-452. Damasio, A.R. (2003). Looking for Spinoza: Joy, Sorrow, and the Feeling Brain. New York: Harvest Books. Dennett, D. (1987). The International Stance. Cambridge, MA: MIT Press. Department of Health. (2003). Personality disorder: No longer a diagnosis of exclusion. Department of Health Publications. Farber, B.A. (1985). The genesis, development and implications of psychologicalmindedness in psychotherapists. Psychotherapy, 22, 170-177. Fonagy, P. (2004). Early life trauma and the psychogenesis and prevention of violence. Annals of the New York Academy of Sciences, 1036, 1-20. Fonagy, P., & Bateman, A. (2006). Mechanisms of change in mentalisation based therapy with BPD. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 411-430. Fonagy, P., & Target, M. (2002). Early intervention and the development of selfregulation. Psychoanalytic Inquiry, 22(3), 307-335. Fonagy, P., Steele, H., & Steele, M. (1991). Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother attachment at one year of age. Child Development, 62, 891-905. Fonagy, P., Leigh, T., Kennedy, R., Mattoon, G., Steele, H., Target, M., et al. (1995). Attachment, borderline states and the representations of emotions and cognitions in self and other. In D. Cicchetti and S.S. Toth (Eds.), Rochester Symposium on Developmental Psychopathology: Cognition and Emotion (Vol. 6, pp. 371-414). Rochester, NY: University of Rochester Press. Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G. et al. (1996). The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 22-31. Fonagy, P., Redfern, S., & Charman, T. (1997). The relationship between belief-

Literatuur

desire reasoning and a projective measure of attachment security (SAT). British Journal of Developmental Psychology, 15, 51-61. Fonagy, P., Target, M., & Gergely, G. (2000). Attachment and borderline personality disorder: A theory and some evidence. Psychiatric Clinics of North America, 23, 103-122. Fonagy, p., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York: Other Press. Frith, U., & Frith, C.D. (2003). Development and neurophysiology of mentalizing. Philosophical Transactions of the Royal Society of London B, Biological Sciences, 358,459473. Gabbard, G.O. (2005). Mind, brain, and personality disorders. American Journal of Psychiatry, 162(4), 648-655. Gallagher, H.L., & Frith, C.D. (2003). Functional imaging of ’theory of mind’. Trends in Cognitive Sciences, 7(2), 77-83. Gallese, V., Keysers, C., & Rizzolatti, G. (2004). A unifying view of the basis of social cognition. Trends in Cognitive Sciences, 8(9), 396-403. Gergely, G., & Csibra, G. (2003). Teleological reasoning in infancy: The naı¨ve theory of rational action. Trends in Cognitive Sciences, 7, 287-292. Gergely, G., & Watson, J. (1996). The social biofeedback model of parental affectmirroring. International Journal of Psycho-Analysis, 77, 1181-1212. Gergely, G., & Watson, J. (1999). Early social-emotional development: Contingency perception and the social biofeedback model. In P. Rochat (Ed.), Early Social Cognition: Understanding Others in the First Months of Life (pp. 101-137). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Gidycz, C.A., Hanson, K., & Layman, M.J. (1995). A prospective analysis of the relationships among sexual assault experiences: an extension of previous findings. Psychology of Women Quarterly, 19, 5-29. Gilligan, J. (1997). Violence: Our Deadliest Epidemic and its Causes. New York: Grosset/ Putman. Gunderson, J.G. (1996). The borderline patient’s intolerance of aloneness: Insecure attachments and therapist availability. American Journal of Psychiatry, 153(6), 752-758. Gunderson, J.G. (2001). Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Gunderson, J.G., Bender, D., Sanislow, C., Yen, S., Rettew, J.B., Dolan-Sewell, R. et al. (2003). Plausibility and possible determinants of sudden ’remissions’ in borderline patients. Psychiatry, 66(2), 111-119. Gurvits, I.G., Koenigsberg, H.W., & Siever. L.J. (2000). Neurotransmitter dysfunction in patients with borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 23(1), 27-40, vi. Hayes, S.C., Follette, V.M., & Linehan, M. (Eds.). (2004). Mindfulness and Acceptance: Expanding the Cognitive Behavioral Tradition. New York: Guilford. Hopkins, J. (1992). Psychoanalysis, interpretation, and science. In J. Hopkins and A. Saville (Eds.), Psychoanalysis, Mind and Art: Perspectives on Richard Wolheim (pp. 3-34). Oxford: Blackwell. Keller, M.B., Lavori, P.W., Mueller, T.I., Endicott, J., Coryell, W., Hirschfeld, R.M. et al. (1992). Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Archives of General Psychiatry, 49, 809-816.

219

220

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Kernberg, O.F. (1987). Borderline personality disorder: A psychodynamic approach. Journal of Personality Disorders, 1, 344-346. Kohut, H. (1971). The Analysis of the Self. New York: International Universities Press. Koren-Karie, N., Oppenheim, D., Dolev, S., Sher, S., & Etzion-Carasso, A. (2002). Mother’s insightfulness regarding their infants’ internal experience: Relations with maternal sensitivity and infant attachment. Developmental-Psychology, 38, 534-542. Lambert, M., Bergin, A.E., & Garfield, S. (2004). Introduction and historical overview. In M. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (pp. 3-15). New York: Wiley. Lieb, K., Zanarini, M.C., Schmahl, C., Linehan, M.M., & Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. Lancet, 364(9432), 453-461. Linehan, M. (1986). Suicidal people: One population or two? Annals of New York Academy of Science, 487, 16-33. Linehan, M., Comptois, K.A., Brown, M.Z., Reynolds, S.K., Welch, S.S., Sayrs, J.H.R., et al. (2002). DBT versus nonbehavioral treatment by experts in the community: Clinical outcomes. Paper presented at the Symposium presentation for the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Reno, NV. Seattle: University of Washington. Linehan, M.M. (1987). Dialectical behavioural therapy: A cognitive behavioural approach to parasuicide. Journal of Personality Disorders, 1, 328-333. Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. (1991). Cognitive-behavioural treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064. Livesley, W.J. (2003). Practical Management of Personality Disorder. New York: Guilford. Lochman, J., & Dodge, K. (1994). Social cognitive processes of severely violent, moderately aggressive, and nonagressive boys. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 366-374. Lyons-Ruth, K. (1996). Attachment relationships among children with aggressive behavior problems. The role of disorganized early attachment patterns. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 64-73. Marcel, A. (2003). The sense of agency: Awareness and ownership of action. In J. Roessler and N. Eilan (Eds.), Agency and Self-Awareness (pp. 48-93). New York: Oxford University Press. McCallum, M., & Piper, W.E. (1996). Psychological mindedness. Psychiatry, 59(1), 48-64. Meares, R. (2000). Intimacy and Alienation: Memory, Trauma and Personal Being. London: Routledge. Meares, R., & Hobson, R.E. (1977). The persecutory therapist. British Journal of Medical Psychology, 50, 349-359. Meins, E., Fernyhough, C., Wainwright, R., Das Gupta, M., Fradley, E., & Tuckey, M. (2002). Maternal mind-mindedness and attachment security as predictors of theory of mind understanding. Child Development, 73, 1715-1726. Nelson, E.E., Leibenluft, E., McClure, E.B., & Pine, D.S. (2005). The social reorientation of adolescence: a neuroscience perspective on the process and its relation to psychopathology. Psychological Medicine, 35, 163-174. Nickell, A.D., Waudby, C.J., & Trull, T.J. (2002). Attachment, parental bonding

Literatuur

and borderline personality disorder features in young adults. Journal of Personality Disorder, 16(2), 148-159. Ogden, T. (1985). On potential space. International Journal of Psycho-Analysis, 66, 129-141. Paris, J. (2000). Childhood precursors of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 23(1), 77-88, vii. Paris, J. (2004). Is hospitalization useful for suicidal patients with borderline personality disorder? Journal of Personality Disorder, 18(3), 240-247. Patrick, M., Hobson, R.P., Castle, D., Howard, R., & Maughan, B. (1994). Personality disorder and the mental representation of early social experience. Developmental Psychopathology, 6, 375-388. Phelps, E.A., & LeDoux, J.E. (2005). Contributions of the amygdala to emotion processing: From animal models to human behavior: Neuron, 48(2), 175-187. Preston, S.D., & de Waal, F.B. (2002). Empathy: Its ultimate and proximate bases. Behavioral & Brain Sciences, 25(1), 1-20,; discussion 20-71. Russell, D.E.H. (1986). The Secret Trauma: Incest in the Lives of Girls and Women. New York: Basic Books. Ryle, A. (2004). The contribution of cognitive analytic therapy to the treatment of borderline personality disorder. Journal of Personality Disorder, 18(1), 3-35. Sack, A., Sperling, M.B., fa*gen, G., & Foelsch, P. (1996). Attachment style, history, and behavioral contrasts for a borderline and normal sample. Journal of Personality Disorder, 10, 88-102. Sanislow, C.A., Grilow, C.M., & McGlashan, T.H. (2000). Factor analysis of DSMIII-R borderline personality criteria in psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 157, 1629-1633. Sayar, K., Ebrinc, S., & Ak, I. (2001). Alexithymia in patients with antisocial personality disorder in a military hospital setting. Israel Journal of Psychiatry Related Science, 38(2), 81-87. Shea, M.T., Stout, R.L., Yen, S., Pagano, M.E., Skodol, A.E., Morey, L.C., et al. (2004). Associations in the course of personality disorders and Axis I disorders over time. Journal of Abnormal Psychology, 113(4), 499-508. Silk, K.R. (2000). Borderline personality disorder. Overview of biologic factors. Psychiatric Clinics of North America, 23(1), 61-75. Slade, A., Grienenbe rger, J., Bernbach, E., Levy, D., & Locker, A. (2005). Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: A preliminary study. Attachment & Human Development, 7(3), 283-298. Solomon, J., & George, C. (1999). Attachment Disorganization. New York: Guilford. Spillius, E.B. (1992). clinical experiences of projective identification. In R. Anderson (Ed.), Clinical Lectures on Klein and Bion (pp. 59-73). London: Routledge. Sroufe, L.A. (2005). Attachment and development: A prospective, longitudinal study from birth to adulthood. Attachment & Human Development, 7(4), 349-367. Stanley, B., Gameroff, M.J., Michalsen, V., & Mann, J.J. (2001). Are suicide attempters who self-mutilate a unique population? American Journal of Psychiatry, 158(3), 427-432. Steimer-Krause, E., Krause, R., & Wagner, G. (1990). Interaction regulations used by schizophrenic and psychosomatic patients: Studies on facial behavior in dyadic interactions. Psychiatry, 53(3), 209-228. Stone, M.H. (1990). The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice. New York: Guilford Press.

221

222

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Teasdale, J.D., Segal, Z.V., Williams, J.M.G., Ridgeway, V.A., Soulsby, J.M., & Lau, M.A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by Mindfulness-Based Cognitive Therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615-623. Trull, T.J. (2001). Structural relations between borderline personality disorder features and putative etiological correlates. Journal of Abnormal Psychology, 110(3), 471-481. Trull, T.J., Sher, K.J., Minks-Brown, C., Durbin, J., & Burr, R. (2000). Borderline personality disorder and substance use disorders: A review and integration. Clinical Psychology Review, 20(2), 235-253. Tyrer, P., & Bateman, A. (2004). Drug treatments for personality disorders. Advances in Psychiatric Treatment, 10, 389-398. Verheul, R., van den Bosch, L., Koeter, M., de Ridder, M., Stijnen, T., & van den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. British-Journal-of-Psychiatry, 182(2), 135-140. Vermote, R., Vertommen, H., Corveleyn, J., Verhaest, Y., Franssen, M., & Peuskens, J. (2003). The Kortenberg-Louvain Process-Outcome Study. Paper presented at the IPA Congress, Toronto. Watson, J.S. (2001). Contingency perception and misperception in infancy: Some potential implications for attachment. Bulletin Menninger Clinic, 65, 296-320. Wicker, B., Keysers, C., Plailly, J., Royet, J.P., Gallese, V., & Rizzolatti, G. (2003). Both of us disgusted in my insula: The common neural basis of seeing and feeling disgust. Neuron, 40(3), 655-664. Winnicott, D.W. (1956). Mirror role of mother and family in child development. In D.W. Winnicott (Ed.), Playing and Reality (pp. 111-118). London: Tavistock. Winnicott, D.W. (1967). Mirror-role of the mother and family in child development. In P. Lomas (Eds.), The Predicament of the Family: A Psycho-Analytical Symposium (pp. 26-33). London: Hogarth Press. Winnicott, D.W. (1971). Playing and Reality. London: Tavistock. Wollheim, R. (1995). The Mind and its Depths. Cambridge, MA: Harvard Univ. Press. Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., et al. (2005). Psychosocial functioning of borderline patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for six years. Journal of Personality Disorder, 19, 19-29. Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, D.B., & Silk, K.R. (2004). Axis I comorbidity in patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission. American Journal of Psychiatry, 161(11), 2108-2214. Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., & Silk, K.R. (2003). The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 160(2), 274-283. Zanarini, M.C., Williams, A.A., Lewis, R.E., Reich, D.B., Vera, S.C., Marino, M.F., et al. (1997). Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 154, 1101-1106. Zlotnick, C., Mattia, J., & Zimmerman, M. (2001). Clinical features of survivors of sexual abuse with major depression. Child Abuse and Neglect, 25(3), 357-367.

Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis: Praktische gids voor hulpverleners in de ggz 978-90-313-5110-7, 978-90-313-7109-9 [PDF] - VDOC.TIPS (2024)

References